BAB I
PENDAHULUAN
A.
Latar Belakang
Terwujudnya keadaan sehat adalah kehendak semua pihak,
tidak hanya oleh perorangan, tetapi juga oeh kelompok dan bahkan oleh
masyarakat. Sehat adalah suatu keadaan sejahtera badan, jiwa dan sosial yang
memungkinkan setiap orang hidup produktif secara sosial dan ekonomi. Status
kesehatan dipengruhi oleh faktor biologik, lingkungan dan pelayanan kesehatan.
Faktor biologik merupakan faktor yang berasal dari dalam individu atau faktor
keturunan misalnya pada penyakit alergi (Mansjoer, 2000).
Penyakit Paru Obstruksi Kronis adalah penyakit
obstruksi jalan nafas karena bronkitis kronis atau emfisema. Obstruksi tersebut
umumnya bersifat progresif, bisa disertai hiperaktivitas bronkus dan sebagian
bersifat reversible. Bronkitis kronis ditandai
dengan batuk-batuk hampir setiap hari disertai pengeluaran dahak,
sekurang-kurangnya 3 bulan berturut-turut dalam satu tahun, dan paling sedikit
selama 2 tahun. Emfisema adalah suatu perubahan anatomis paru yang ditandai
dengan melebarnya secara abnormal saluran udara (Mansjoer, 2000).
Data
dari Organisasi Kesehatan Dunia (WHO) menyebutkan, pada tahun 2010 diperkirakan
penyakit ini akan menempati urutan keempat sebagai penyebab kematian. Prevalensi
terjadinya kematian akibat rokok pada penyakit penyakit paru obstruksi kronis
pada tahun 2010 sebanyak 80-90 % (Kasanah, 2011).
Data
yang diperoleh di Rekam Medis Rumah Sakit Margono Purwokerto pada bulan Januari
sampai Maret 2014 didapatkan data sebanyak 30 % pasien menderita penyakit paru
obstruksi kronis (RS Margono Soekardjo, 2014).
Maka
dari itu, penulis tertarik
untuk mengangkat kasus ini dalam suatu asuhan keperawatan yang berjudul
“Asuhan Keperawatan Pada Tn. B Dengan Gangguan Sistem Pernafasan : Penyakit Paru Obstruksi Kronis Di Ruang Asoka RS Prof. Dr. Margono Soekardjo Purwokerto”. Alasan penulis tertarik untuk mengambil kasus ini adalah karena penyakit ini memerlukan pengobatan dan perawatan yang optimal sehingga perawat memerlukan ketelatenan untuk dapat memelihara, mengembalikan fungsi paru dan kondisi pasien sebaik mungkin. Penyakit ini akan terus mengalami perkembangan yang progresif dan belum ada penyembuhan secara total. Maka dari itu, perawat terfokus untuk melakukan perawatan yang meliputi terapi obat, perubahan gaya hidup, terapi pernafasan dan juga dukungan emosional bagi penderita penyakit paru obstruksi kronis (Reeves, 2001).
“Asuhan Keperawatan Pada Tn. B Dengan Gangguan Sistem Pernafasan : Penyakit Paru Obstruksi Kronis Di Ruang Asoka RS Prof. Dr. Margono Soekardjo Purwokerto”. Alasan penulis tertarik untuk mengambil kasus ini adalah karena penyakit ini memerlukan pengobatan dan perawatan yang optimal sehingga perawat memerlukan ketelatenan untuk dapat memelihara, mengembalikan fungsi paru dan kondisi pasien sebaik mungkin. Penyakit ini akan terus mengalami perkembangan yang progresif dan belum ada penyembuhan secara total. Maka dari itu, perawat terfokus untuk melakukan perawatan yang meliputi terapi obat, perubahan gaya hidup, terapi pernafasan dan juga dukungan emosional bagi penderita penyakit paru obstruksi kronis (Reeves, 2001).
B.
Rumusan Masalah
Rumusan masalah pada laporan kasus
ini adalah “Bagaimana Asuhan Keperawatan Pada Tn. B Dengan
Gangguan Sistem Pernafasan : Penyakit Paru Obstruksi Kronis Di Ruang Asoka RS
Prof. Dr. Margono Soekardjo Purwokerto”.
C.
Tujuan
1. Tujuan Umum
Untuk
memperoleh gambaran nyata tentang asuhan keperawatan pada pasien dengan
Penyakit Paru Obstruksi Kronis.
2. Tujuan Khusus
a. Mampu
melakukan pengkajian keperawatan pada pasien dengan Penyakit Paru Obstruksi
Kronis.
b. Mampu
merumuskan diagnosa keperawatan pada pasien dengan Penyakit Paru Obstruksi
Kronis.
c. Mampu
merencanakan tindakan keperawatan pada pasien dengan Penyakit Paru Obstruksi
Kronis.
d. Mampu
melakukan rencana tindakan keperawatan pada pasien dengan Penyakit Paru
Obstruksi Kronis.
e. Mampu
melakukan evaluasi keperawatan pada pasien dengan Penyakit Paru Obstruksi
Kronis.
f. Mampu
mendokumentasikan asuhan keperawatan pada pasien dengan Penyakit Paru Obstruksi
Kronis.
D.
Manfaat
1. Rumah
Sakit
Laporan kasus
ini dapat menjadi masukan dalam melakukan pelayanan peningkatan asuhan
keperawatan pada pasien dengan PPOK
2. Institusi Pendidikan
Laporan kasus
ini di harapkan dapat menjadi bahan pustaka yang dapat memberikan gambaran pengetahuan
mengenai PPOK.
3. Profesi Perawat
Laporan kasus ini
diharapkan dapat dijadikan bahan acuan bagi tenaga kesehatan untuk mengadakan
penyuluhan tentang kesehatan mengenai
PPOK dan bahayanya.
BAB
II
KONSEP DASAR
A.
Definisi
Penyakit Paru Obstruksi Kronis adalah penyakit
obstruksi jalan nafas karena bronkitis kronis atau emfisema. Obstruksi tersebut
umumnya bersifat progresif, bisa disertai hiperaktivitas bronkus dan sebagian
bersifat reversible. Bronkitis kronis
ditandai dengan batuk-batuk hamper setiap hari disertai pengeluaran dahak,
sekurang-kurangnya 3 bulan berturut-turut dalam satu tahun, dan paling sedikit
selama 2 tahun. Emfisema adalah suatu perubahan anatomis paru yang ditandai
dengan melebarnya secara abnormal saluran udara (Mansjoer, 2000).
B.
Etiologi
Faktor – faktor yang menyebabkan timbulnya Penyakit
Paru Obstruksi Kronis menurut Mansjoer (2000) adalah :
1.
Kebiasaan merokok.
2.
Polusi udara.
3. Paparan
debu, asap dan gas-gas kimiawi akibat kerja.
4.
Riwayat infeksi saluran nafas.
5.
Bersifat genetik yaitu defisiensi alfa
satu antitripsin.
Brashers
(2007) menambahkan faktor-faktor yang menyebabkan penyakit paru obstruksi
kronis adalah :
1. Merokok
merupakan > 90% resiko untuk PPOK dan sekitar 15% perokok menderita PPOK.
Beberapa perokok dianggap peka dan mengalami penurunan fungsi paru secara
cepat. Pajanan asap rokok dari lingkungan telah dikaitkan dengan penurunan
fungsi paru dan peningkatan resiko penyakit paru obstruksi pada anak.
2. Terdapat
peningkatan resiko PPOK bagi saudara tingkat pertama perokok. Pada kurang dari
1% penderita PPOK, terdapat defek gen alfa satu antitripsin yang diturunkan
yang menyebabkan awitan awal emfisema.
3. Infeksi
saluran nafas berulang pada masa kanak – kanak berhubungan dengan rendahnya
tingkat fungsi paru maksimal yang bisa dicapai dan peningkatan resiko terkena
PPOK saat dewasa. Infeksi saluran nafas kronis seperti adenovirus dan klamidia
mungkin berperan dalam terjadinya PPOK.
4. Polusi
udara dan kehidupan perkotaan berhubungan dengan peningkatan resiko morbiditas
PPOK.
C.
Manifestasi
klinis
Manifestasi klinis menurut Mansjoer (2000) pada
pasien dengan Penyakit Paru Obstruksi Kronis adalah :
1.
Batuk.
2.
Sputum putih atau mukoid, jika ada
infeksi menjadi purulen atau mukopurulen.
3. Sesak,
sampai menggunakan otot-otot pernafasan tambahan untuk bernafas.
Reeves (2001)
menambahkan manifestasi klinis pada pasien dengan Penyakit Paru Obstruksi
Kronis adalah :
Perkembangan
gejala-gejala yang merupakan ciri dari PPOK adalah malfungsi kronis pada sistem
pernafasan yang manifestasi awalnya ditandai dengan batuk-batuk dan produksi
dahak khususnya yang makin menjadi di saat pagi hari. Nafas pendek sedang yang
berkembang menjadi nafas pendek akut. Batuk dan produksi dahak (pada batuk yang
dialami perokok) memburuk menjadi batuk persisten yang disertai dengan produksi
dahak yang semakin banyak.
Biasanya pasien
akan sering mengalami infeksi pernafasan dan kehilangan berat badan yang cukup
drastis, sehingga pada akhirnya pasien tersebut tidak akan mampu secara
maksimal melaksanakan tugas-tugas rumah tangga atau yang menyangkut tanggung
jawab pekerjaannya. Pasien mudah sekali merasa lelah dan secara fisik banyak
yang tidak mampu melakukan kegiatan sehari-hari.
Selain itu pada pasien
PPOK banyak yang mengalami penurunan berat badan yang cukup drastis, sebagai
akibat dari hilangnya nafsu makan karena produksi dahak yang makin melimpah,
penurunan daya kekuatan tubuh, kehilangan selera makan (isolasi sosial)
penurunan kemampuan pencernaan sekunder karena tidak cukupnya oksigenasi sel
dalam sistem (GI) gastrointestinal. Pasien dengan PPOK lebih membutuhkan banyak
kalori karena lebih banyak mengeluarkan tenaga dalam melakukan pernafasan.
D.
Patofisiologi
/ pathway
Patofisiologi
menurut Brashers (2007), Mansjoer (2000) dan Reeves (2001) adalah :
Asap
rokok, polusi udara dan terpapar alergen masuk ke jalan nafas dan mengiritasi saluran
nafas. Karena iritasi yang konstan ini , kelenjar-kelenjar yang mensekresi lendir
dan sel-sel goblet meningkat jumlahnya, fungsi silia menurun, dan lebih banyak
lendir yang dihasilkan serta terjadi batuk, batuk dapat menetap selama kurang
lebih 3 bulan berturut-turut. Sebagai akibatnya bronkhiolus menjadi menyempit,
berkelok-kelok dan berobliterasi serta tersumbat karena metaplasia sel goblet
dan berkurangnya elastisitas paru. Alveoli yang berdekatan dengan bronkhiolus
dapat menjadi rusak dan membentuk fibrosis mengakibatkan fungsi makrofag
alveolar yang berperan penting dalam menghancurkan partikel asing termasuk bakteri,
pasien kemudian menjadi rentan terkena infeksi.
Infeksi
merusak dinding bronchial menyebabkan kehilangan struktur pendukungnya dan
menghasilkan sputum kental yang akhirnya dapat menyumbat bronki. Dinding bronkhial
menjadi teregang secara permanen akibat batuk hebat. Sumbatan pada bronkhi atau
obstruksi tersebut menyebabkan alveoli yang ada di sebelah distal menjadi
kolaps. Pada waktunya pasien mengalami insufisiensi pernafasan dengan penurunan
kapasitas vital, penurunan ventilasi, dan peningkatan rasio volume residual
terhadap kapasitas total paru sehingga terjadi kerusakan campuran gas yang
diinspirasi atau ketidakseimbangan ventilasi-perfusi.
Pertukaran
gas yang terhalang biasanya terjadi sebagai akibat dari berkurangnya permukaan
alveoli bagi pertukaran udara. Ketidakseimbangan ventilasi–perfusi ini
menyebabkan hipoksemia atau menurunnya oksigenasi dalam darah. Keseimbangan
normal antara ventilasi alveolar dan perfusi aliran darah kapiler pulmo menjadi
terganggu. Dalam kondisi seperti ini, perfusi menurun dan ventilasi tetap sama.
Saluran pernafasan yang terhalang mukus kental atau bronkospasma menyebabkan penurunan
ventilasi, akan tetapi perfusi akan tetap sama atau berkurang sedikit.
Berkurangnya
permukaan alveoli bagi pertukaran udara menyebabkan perubahan pada pertukaran
oksigen dan karbondioksida. Obstruksi jalan nafas yang diakibatkan oleh semua
perubahan patologis yang meningkatkan resisten jalan nafas dapat merusak
kemampuan paru-paru untuk melakukan pertukaran oksigen atau karbondioksida. Akibatnya
kadar oksigen menurun dan kadar karbondioksida meningkat. Metabolisme menjadi terhambat karena kurangnya pasokan
oksigen ke jaringan tubuh, tubuh melakukan metabolisme anaerob yang
mengakibatkan produksi ATP menurun dan menyebabkan defisit energi. Akibatnya
pasien lemah dan energi yang dibutuhkan untuk memenuhi kebutuhan nutrisi juga
menjadi berkurang yang dapat menyebabkan anoreksia.
Selain
itu, jalan nafas yang terhambat dapat mengurangi daerah permukaan yang tersedia
untuk pernafasan, akibat dari perubahan patologis ini adalah hiperkapnia,
hipoksemia dan asidosis respiratori. Hiperkapnia dan hipoksemia menyebabkan
vasokontriksi vaskular pulmonari, peningkatan resistensi vaskular pulmonary
mengakibatkan hipertensi pembuluh pulmonary yang meningkatkan tekanan vascular
ventrikel kanan atau dekompensasi ventrikel kanan.
E.
Pemeriksaan
penunjang
Pemeriksaan diagnostik untuk pasien
dengan Penyakit Paru Obstruksi Kronis menurut Doenges (2000) antara lain :
1. Sinar
x dada dapat menyatakan hiperinflasi paru-paru, mendatarnya diafragma,
peningkatan area udara retrosternal, penurunan tanda vaskularisasi atau bula (emfisema),
peningkatan tanda bronkovaskuler (bronkhitis), hasil normal selama periode
remisi (asma).
2. Tes
fungsi paru untuk menentukan penyebab dispnea, untuk menentukan apakah fungsi
abnormal adalah obstruksi atau restriksi, untuk memperkirakan derajat disfungsi
dan untuk mengevaluasi efek terapi misalnya bronkodilator.
3. Peningkatan
pada luasnya bronkhitis dan kadang-kadang pada asma, penurunan emfisema.
4. Kapasitas
inspirasi menurun pada emfisema.
5. Volume
residu meningkat pada emfisema, bronchitis kronis dan asma.
6. Forced Expiratory Volume
(FEV1) atau FVC. Rasio volume ekspirasi kuat dengan kapasitas vital
kuat menurun pada bronchitis dan asma.
7. Analisa
Gas Darah (AGD) memperkirakan progresi proses penyakit kronis misalnya paling
sering PaO2 menurun, dan PaCO2 normal atau meningkat
(bronkhitis kronis dan emfisema) tetapi sering menurun pada asma, pH normal
atau asidosis, alkalosis respiratorik ringan sekunder terhadap hiperventilasi
(emfisema sedang atau asma).
8. Bronkogram
dapat menunjukkan dilatasi silindris bronkus pada inspirasi, kolaps bronkhial
pada ekspirasi kuat (emfisema), pembesaran duktus mukosa yang terlihat pada
bronkus.
9. Hemoglobin
meningkat (emfisema luas), peningkatan eosinofil (asma).
10. Kimia
darah antara lain alfa satu antitripsin dilakukan untuk meyakinkan defisiensi
dan diagnosa emfisema primer.
11. Sputum,
kultur untuk menentukan adanya infeksi, mengidentifikasi patogen, pemeriksaan
sitolitik untuk mengetahui keganasan atau gangguan alergi.
12. Elektrokardiogram
(EKG). Deviasi aksis kanan, peninggian gelombang P (asma berat), disritmia
atrial (bronchitis), peninggian gelombang P pada lead II, III, AVF (bronchitis,
emfisema), aksis vertikal QRS (emfisema).
13. Elaktrokardiogram
(EKG) latihan, tes stress membantu dalam mengkaji derajat disfungsi paru,
mengevaluasi keefektifan terapi bronkodilator, perencanaan atau evaluasi
program latihan.
F.
Komplikasi
Komplikasi
Penyakit Paru Obstruksi Kronis menurut Mansjoer (2000) adalah infeksi nafas
yang berulang, pneumotoraks spontan, eritrositosis karena keadaan hipoksia
kronik, gagal nafas dan kor pulmonal.
Reeves (2001)
menambahkan komplikasi pernafasan utama yang bisa terjadi pada pasien dengan Penyakit
Paru Obstruksi Kronis yaitu gagal nafas akut (Acute Respiratory Failure), pneumotoraks dan giant bullae serta ada
satu komplikasi kardiak yaitu penyakit cor-pulmonale.
1. Acute Respiratory Failure (ARF).
Acute Respiratory Failure (ARF)
terjadi ketika ventilasi dan oksigenasi tidak cukup untuk memenuhi kebutuhan
tubuh saat istirahat. Analisa gas darah bagi pasien penyakit paru obstruksi
menahun menunjukkan tekanan oksigen arterial PaO2 sebesar 55 mm Hg
atau kurang dan tekanan karbondioksida arterial (PaCO2) sebesar 50
mm Hg atau lebih besar. Jika pasien atau keluarganya membutuhkan alat-alat
bantu kehidupan maka pasien tersebut dilakukan intubasi dan diberi sebuah
respirator untuk ventilasi secara mekanik.
2. Cor
Pulmonale.
Cor pulmonale atau dekompensasi ventrikel kanan
merupakan pembesaran ventrikel kanan yang disebabkan oleh overloading akibat dari penyakit pulmo. Komplikasi jantung ini
terjadi sebagai mekanisme kompensasi sekunder bagi paru-paru yang rusak pada
penderita penyakit paru obstruksi menahun.
Cor
pulmonary merupakan contoh yang tepat dari sistem kerja tubuh secara menyeluruh.
Apabila terjadi malfungsi pada satu sistem organ maka hal ini akan merembet ke
sistem organ lainnya. Pada penderita dengan penyakit paru obstruksi menahun,
hipoksemia kronis menyebabkan vasokonstriksi kapiler paru-paru yang kemudian
akan meningkatkan resistensi vaskuler pulmonari. Efek domino dari perubahan ini
terjadi peningkatan tekanan dalam paru-paru mengakibatkan ventrikel kanan lebih
kuat dalam memompa sehingga lama-kelamaan otot ventrikel kanan menjadi
hipertrofi atau membesar.
Perawatan penyakit jantung paru meliputi pemberian
oksigen dosis rendah dibatasi hingga 2 liter per menit, diuretik untuk
menurunkan edema perifer dan istirahat. Edema perifer merupakan efek domino
yang lain karena darah balik ke jantung dari perifer atau sistemik dipengaruhi
oleh hipertrofi ventrikel kanan. Digitalis hanya digunakan pada penyakit
jantung paru yang juga menderita gagal jantung kiri.
3. Pneumothoraks.
Pneumotoraks merupakan komplikasi PPOM serius
lainnya. Pnemo berarti udara sehingga pneumotoraks diartikan sebagai akumulasi
udara dalam rongga pleural. Rongga pleural sesungguhnya merupakan rongga yang
khusus yakni berupa lapisan cairan tipis antara lapisan viseral dan parietal
paru-paru Fungsi cairan pleural adalah
untuk membantu gerakan paru-paru menjadi lancar dan mulus selama pernafasan
berlangsung. Ketika udara terakumulasi dalam rongga pleural, maka kapasitas
paru-paru untuk pertukaran udara secara normal, menjadi melemah dan hal ini
menyebabkan menurunnya kapasitas vital dan hipoksemia.
4. Giant
Bullae.
Pneumotoraks seringkali dikaitkan dengan komplikasi
PPOM lainnya yaitu pembentukan giant bullae. Jika pneumotoraks adalah udara
yang terakumulasi di rongga pleura. Tetapi bullae adalah timbul karena udara
terperangkap di parenkim paru-paru. Sehingga alveoli yang menjadi tempat
menangkapnya udara untuk pertukaran gas menjadi benar-benar tidak efektif.
Bullae dapat menyebabkan perubahan fungsi pernafasan dengan cara 2 hal yaitu
dengan menekan jaringan paru-paru, mengganggu berlangsungnya pertukaran udara.
Jika udara yang terperangkap dalam alveoli semakin meluas maka semakin banyak
pula kerusakan yang terjadi di dinding alveolar.
G.
Penatalaksanaan Medis
Penatalaksanaan
pada pasien dengan Penyakit Paru Obstruksi Kronis menurut Mansjoer (2000)
adalah :
1. Pencegahan
yaitu mencegah kebiasaan merokok, infeksi, polusi udara.
2. Terapi
eksasebrasi akut dilakukan dengan :
a. Antibiotik,
karena eksasebrasi akut biasanya disertai infeksi. Infeksi ini umumnya
disebabkan oleh H. Influenzae dan S. Pneumonia, maka digunakan ampisillin 4 x
0,25-0,5 g/hari atau eritromisin 4 x 0,5 g/hari.
b. Augmentin
(amoksisilin dan asam kluvanat) dapat diberikan jika kuman penyebab infeksinya
adalah H. Influenzae dan B. Catarhalis yang memproduksi beta laktamase.
c. Pemberian
antibiotik seperti kotrimoksasol, amoksisilin, atau doksisilin pada pasien yang
mengalami eksasebrasi akut terbukti mempercepat penyembuhan dam membantu
mempercepat kenaikan peak flow rate.
Namun hanya dalam 7-10 hari selama periode eksasebrasi. Bila terdapat infeksi
sekunder atau tanda-tanda pneumonia, maka dianjurkan antibiotic yang lebih
kuat.
d. Terapi
oksigen diberikan jika terdapat kegagalan pernafasan karena hiperkapnia dan
berkurangnya sensitivitas terhadap CO2.
e. Fisioterapi
membantu pasien untuk mengeluarkan sputum dengan baik.
f. Bronkodilator
untuk mengatasi, termasuk didalamnya golongan adrenergik. Pada pasien dapat
diberikan salbutamol 5 mg dan atau ipratorium bromide 250 mikrogram diberikan
tiap 6 jam dengan nebulizer atau aminofilin 0,25-0,5 g iv secara perlahan.
3. Terapi
jangka panjang dilakukan dengan :
a. Antibiotik
untuk kemoterapi preventif jangka panjang, ampisillin 4 x 0,25-0,5/hari dapat
menurunkan kejadian eksasebrasi akut.
b. Bronkodilator,
tergantung tingkat reversibilitas obstruksi saluran nafas tiap pasien maka
sebelum pemberian obat ini dibutuhkan pemeriksaan obyektif dari fungsi faal
paru.
c. Fisioterapi.
d. Latihan
fisik untuk meningkatkan toleransi aktivitas fisik.
e. Mukolitik
dan ekspektoran.
f. Terapi
jangka penjang bagi pasien yang mengalami gagal nafas tipe II dengan PaO2<7,3kPa
(55 mmHg).
g. Rehabilitasi,
pasien cenderung menemui kesulitan bekerja, merasa sendiri dan terisolasi,
untuk itu perlu kegiatan sosialisasi agar terhindar dari depresi. Rehabilitasi
pada pasien dengan penyakit paru obstruksi kronis adalah fisioterapi, rehabilitasi
psikis dan rehabilitasi pekerjaan.
Asih
(2003) menambahkan penatalaksanaan medis pada pasien dengan Penyakit Paru
Obstruksi Kronis adalah :
1. Penatalaksanaan
medis untuk asma adalah penyingkiran agen penyebab dan edukasi atau penyuluhan
kesehatan. Sasaran dari penatalaksanaan medis asma adalah untuk meningkatkan
fungsi normal individu, mencegah gejala kekambuhan, mencegah serangan hebat,
dan mencegah efek samping obat. Tujuan utama dari berbagai medikasi yang
diberikan untuk klien asma adalah untuk membuat klien mencapai relaksasi bronkial
dengan cepat, progresif dan berkelanjutan. Karena diperkirakan bahwa inflamasi
adalah merupakan proses fundamental dalam asma, maka inhalasi steroid bersamaan
preparat inhalasi beta dua adrenergik lebih sering diresepkan. Penggunaan
inhalasi steroid memastikan bahwa obat mencapai lebih dalam ke dalam paru dan
tidak menyebabkan efek samping yang berkaitan dengan steroid oral.
Direkomendasikan bahwa inhalasi beta dua adrenergik diberikan terlebih dahulu
untuk membuka jalan nafas, kemudian inhalasi steroid akan menjadi lebih
berguna.
2. Penatalaksanaan
medis untuk bronkhitis kronis didasarkan pada pemeriksaan fisik, radiogram
dada, uji fungsi pulmonari, dan analisis gas darah. Pemeriksaan ini
mencerminkan sifat progresif dari penyakit. Pengobatan terbaik untuk bronkitis
kronis adalah pencegahan, karena perubahan patologis yang terjadi pada penyakit
ini bersifat tidak dapat pulih (irreversible).
Ketika individu mencari bantuan medis untuk mengatasi gejala, kerusakan jalan
nafas sudah terjadi sedemikian besar.
Jika
individu berhenti merokok, progresi penyakit dapat ditahan. Jika merokok
dihentikan sebelum terjadi gejala, resiko bronkhitis kronis dapat menurun dan
pada akhirnya mencapai tingkat seperti bukan perokok. Bronkodilator,
ekspektoran, dan terapi fisik dada
diterapkan sesuai yang dibutuhkan. Penyuluhan kesehatan untuk individu termasuk
konseling nutrisi, hygiene respiratory,
pengenalan tanda-tanda dini infeksi, dan teknik yang meredakan dispnea, seperti
bernafas dengan bibir dimonyongkan, beberapa individu mendapat terapi
antibiotik profilaktik, terutama selama musim dingin. Pemberian steroid sering
diberikan pada proses penyakit tahap lanjut.
3. Penatalaksanaan
medis bronkhiektasis termasuk pemberian antibiotik, drainase postural untuk
membantu mengeluarkan sekresi dan mencegah batuk, dan bronkoskopi untuk
mengeluarkan sekresi yang mengental. Pemeriksaan CT Scan dilakukan untuk
menegakkan diagnosa. Terkadang diperlukan tindakan pembedahan bagi klien yang
terus mengalami tanda dan gejala meski telah mendapat terapi medis. Tujuan
utama dari pembedahan ini adalah untuk memulihkan sebanyak mungkin fungsi paru.
Biasanya dilakukan segmentektomi atau lubektomi. Beberapa klien mengalami
penyakit dikedua sisi parunya, dalam kondisi seperti ini, tindakan pembedahan
pertama-tama dilakukan pada bagian paru yang banyak terkena untuk melihat
seberapa jauh perbaikan yang terjadi sebelum mengatasi sisi lainnya.
4. Penatalaksanaan
medis emfisema adalah untuk memperbaiki kualitas hidup, memperlambat progresi
penyakit, dan mengatasi obstruksi jalan nafas untuk menghilangkan hipoksia. Pendekatan
terapeutik menurut Asih (2003) mencakup tindakan pengobatan dimaksudkan untuk
mengobati ventilasi dan menurunkan upaya bernafas, pencegahan dan pengobatan
cepat infeksi, terapi fisik untuk memelihara dan meningkatkan ventilasi
pulmonal, memelihara kondisi lingkungan yang sesuai untuk memudahkan pernafasan
dan dukungan psikologis serta penyuluhan rehabilitasi yang berkesinambungan.
H.
Penatalaksanaan
Keperawatan
1.
Pengkajian
Pengkajian pada pasien dengan Penyakit paru
Obstruksi Kronis menurut Doenges (2000) adalah :
a. Aktivitas
dan istirahat
1) Gejala
:
a) Keletihan,
kelemahan, malaise.
b) Ketidakmampuan
untuk melakukan aktivitas sehari-hari karena sulit bernafas.
c) Ketidakmampuan
untuk tidur, perlu tidur dalam posisi duduk tinggi.
d) Dispnea
pada saat istirahat atau respons terhadap aktivitas atau latihan.
2) Tanda
:
a) Keletihan.
b) Gelisah,
insomnia.
c) Kelemahan
umum atau kehilangan masa otot.
b. Sirkulasi
1) Gejala
a) Pembengkakan
pada ekstrimitas bawah.
2) Tanda
:
a) Peningkatan
tekanan darah.
b) Peningkatan
frekuensi jantung atau takikardia berat atau disritmia.
c) Distensi
vena leher atau penyakit berat.
d) Edema
dependen, tidak berhubungan dengan penyakit jantung.
e) Bunyi
jantung redup (yang berhubungan dengan diameter AP dada)
f) Warna
kulit atau membrane mukosa normal atau abu-abu atau sianosis, kuku tabuh dan
sianosis perifer.
g) Pucat
dapat menunjukkan anemia.
c. Integritas
ego
1) Gejala
:
a) Peningkatan
faktor resiko.
b) Perubahan
pola hidup.
2) Tanda
:
a) Ansietas,
ketakutan, peka rangsang.
d. Makanan
atau cairan
1) Gejala
:
a) Mual
atau muntah.
b) Nafsu
makan buruk atau anoreksia (emfisema).
c) Ketidakmampuan
untuk makan karena distress pernafasan.
d) Penurunan
berat badan menetap (emfisema), peningkatan berat badan menunjukkan edema
(bronchitis).
2) Tanda
:
a) Turgor
kulit buruk.
b) Edema
dependen.
c) Berkeringat.
d) Penurunan
berat badan, penurunan masa otot atau lemak subkutan (emfisema).
e) Palpasi
abdominal dapat menyatakan hepatomegali (bronchitis).
e. Hygiene
1) Gejala
:
a) Penurunan
kemampuan atau peningkatan kebutuhan bantuan melakukan aktivitas sehai-hari.
2) Tanda
:
a) Kebersihan
buruk, bau badan.
f. Pernafasan
1) Gejala
:
a) Nafas
pendek, umumnya tersembunyi dengan dispnea sebagai gejala menonjol pada
emfisema , khususnya pada kerja, cuaca atau episode berulangnya sulit nafas
(asma), rasa dada tertekan, ketidakmampuan untuk bernafas (asma).
b) Lapar
udara kronis.
c) Batuk
menetap dengan produksi sputum setiap hari terutama saat bangun selama minimal
3 bulan berturut-turut tiap tahun sedikitnya 2 tahun. Produksi sputum (hijau,
putih atau kuning) dapat banyak sekali (bronkhitis kronis).
d) Episode
batuk hilang-timbul, biasanya tidak produktif pada tahap dini meskipun dapat
menjadi produktif (emfisema).
e) Riwayat
pneumonia berulang, terpajan oleh polusi kimia atau iritan pernafasan dalam
jangka panjang misalnya rokok sigaret atau debu atau asap misalnya asbes, debu
batubara, rami katun, serbuk gergaji.
f) Faktor
keluarga dan keturunan misalnya defisiensi alfa antritipsin (emfisema).
g) Penggunaan
oksigen pada malam hari atau terus menerus.
2) Tanda
:
a) Pernafasan
biasanya cepat, dapat lambat, fase ekspirasi memanjang dengan mendengkur, nafas
bibir (emfisema).
b) Lebih
memilih posisi 3 titik (tripot) untuk bernafas khususnya dengan eksasebrasi
akut (bronchitis kronis).
c) Penggunaan
otot bantu pernafasan misalnya meninggikan bahu, retraksi fosa supraklavikula,
melebarkan hidung.
d) Dada
dapat terlihat hiperinflasi dengan peninggian diameter AP (bentuk barrel
chest), gerakan diafragma minimal.
e) Bunyi
nafas mungkin redup dengan ekspirasi mengi (emfisema), menyebar, lembut, atau
krekels lembab kasar (bronkhitis), ronki, mengi, sepanjang area paru pada
ekspirasi dan kemungkinan selama inspirasi berlanjut sampai penurunan atau tak
adanya bunyi nafas (asma).
f) Perkusi
ditemukan hiperesonan pada area paru misalnya jebakan udara dengan emfisema,
bunyi pekak pada area paru misalnya konsolidasi, cairan, mukosa.
g) Kesulitan
bicara kalimat atau lebih dari 4 sampai 5 kata sekaligus.
h) Warna
pucat dengan sianosis bibir dan dasar kuku. Keabu-abuan keseluruhan, warna
merah (bronkhitis kronis, biru menggembung). Pasien dengan emfisema sedang
sering disebut pink puffer karena
warna kulit normal meskipun pertukaran gas tak normal dan frekuensi pernafasan
cepat.
i)
Tabuh pada jari-jari (emfisema).
g. Keamanan
1) Gejala
:
a) Riwayat
reaksi alergi atau sensitive terhadap zat atau faktor lingkungan.
b) Adanya
atau berulangnya infeksi.
c) Kemerahan
atau berkeringan (asma).
h. Seksualitas
1) Gejala
:
a) Penurunan
libido.
i.
Interaksi sosial
1) Gejala
:
a) Hubungan
ketergantungan.
b) Kurang
sistem pendukung.
c) Kegagalan
dukungan dari atau terhadap pasangan atau orang terdekat.
d) Penyakit
lama atau kemampuan membaik.
2) Tanda
:
a) Ketidakmampuan
untuk membuat atau mempertahankan suara karena distress pernafasan.
b) Keterbatasan
mobilitas fisik.
c) Kelalaian
hubungan dengan anggota keluarga lain.
j.
Penyuluhan atau pembelajaran
1) Gejala
:
a) Penggunaan
atau penyalahgunaan obat pernafasan.
b) Kesulitan
menghentikan merokok.
c) Penggunaan
alkohol secara teratur.
d) Kegagalan
untuk membaik.
2) Rencana
pemulangan :
a) Bantuan
dalam berbelanja, transportasi, kebutuhan perawatan diri, perawatan rumah atau
mempertahankan tugas rumah.
b) Perubahan
pengobatan atau program terapeutik.
Engram (2000) menambahkan pengkajian data dasar pada
pasien dengan Penyakit Paru Obstruksi Kronis adalah :
a. Riwayat
atau adanya faktor-faktor penunjang :
1) Merokok
produk tembakau (faktor-faktor penyebab utama).
2) Tinggal
atau bekerja di area dengan polusi udara berat.
3) Riwayat
alergi pada keluarga.
4) Riwayat
asma pada masa kanak-kanak.
b. Riwayat
atau adanya faktor-faktor yang dapat mencetuskan eksaserbasi, seperti alergen
(serbuk, debu, kulit, serbuk sari, jamur) stress emosional, aktivitas fisik
berlebihan, polusi udara, infekasi saluran nafas, kegagalan program pengobatan
yang dianjurkan.
c. Pemeriksaan
fisik yang berdasarkan pengkajian sistem pernafasan (Apendiks A) yang meliputi
:
1) Manifestasi
klasik dari Penyakit Paru Obstruksi Kronis adalah :
a) Peningkatan
dispnea (paling sering ditemukan).
b) Penggunaan
otot-otot aksesori pernafasan (retraksi otot-otot abdominal, mengangkat bahu
saat inspirasi, nafas cuping hidung).
c) Penurunan
bunyi nafas.
d) Takipnea.
e) Ortopnea.
2) Gejala
– gejala menetap pada proses penyakit dasar :
a) Asma
(1)
Batuk (mungkin produktif atau non
produktif) dan perasaan dada seperti terikat.
(2)
Mengi saat inspirasi dan ekspirasi, yang
sering terdengar tanpa stetoskop.
(3)
Pernafasan cuping hidung.
(4)
Ketakutan dan diaforesis.
b) Bronkitis
(1) Batuk
produktif dengan sputum berwarna putih keabu-abuan, yang biasanya terjadi pada
pagi hari dan sering diabaikan oleh perokok (disebut batuk perokok).
(2) Inspirasi
ronkhi kasar (crackles) dan mengi.
(3) Sesak
nafas.
c) Bronkitis
(Tahap Lanjut)
(1) Penampilan
sianosis (karena polisitemia yang terjadi akibat dari hipoksemia kronis)
(2)
Pembengkakan umum atau penampilan “puffy” (disebabkan oleh udema asistemik
yang terjadi sebagai akibat dari kor pulmonal), secara klinis, pasien ini
umumnya disebut “blue bloaters”.
d) Emfisema
(1) Penampilan
fisik kurus dengan dada “barrel chest”
(diameter toraks anterior posterior meningkat sebagai akibat hiperinflasi
paru-paru).
(2) Fase
ekspirasi memanjang.
e) Emfisema
(Tahap Lanjut)
(1) Hipoksemia
dan hiperkapnia tetapi tak ada sianosis pasien ini sering digambarkan secara
klinis sebagai “pink puffers“.
(2) Jari-jari
tabuh.
d. Pemeriksaan
diagnostik :
1) Gas
darah arteri (GDA) menunjukkan PaO2 rendah dan PaCO2
tinggi.
2) Sinar
x dada menunjukkan hiperinflasi paru-paru, pembesaran jantung dan bendungan
pada area paru-paru.
3) Pemeriksaan
fungsi pru menunjukkan peningkatan kapasitas paru-paru total (KPT) dan volume
cadangan paru (VC), penurunan kapasitas vital (KV), dan volume ekspirasi kuat
(VEK).
4) Jumlah
Darah Lengkap menunjukkan peningkatan hemoglobin, hematokrit, dan jumlah darah
merah (JDM).
5) Kultur
sputum positif bila ada infeksi.
6) Esei
imunoglobin menunjukkan adanya peningkatan IgE serum (Immunoglobulin E) jika
asma merupakan salah satu komponen dari penyakit tersebut.
e. Kaji
persepsi diri sendiri tentang mengalami penyakit kronis.
f. Kaji
berat badan dan rata-rata masukkan cairan dan diet harian.
2.
Fokus Intervensi
Diagnosa Keperawatan pada pasien dengan Penyakit
Paru Obstruksi Kronis menurut Doenges (2000) adalah :
a. Bersihan
jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan bronkospasma, peningkatan produksi
sekret, sekresi tertahan, tebal, sekresi kental, penurunan energi atau
kelemahan.
b. Kerusakan
pertukaran gas berhubungan dengan ganguan supply oksigen (obstruksi jalan nafas
oleh sekresi, spasma bronkus, jebakan udara), kerusakan alveoli.
c. Perubahan
nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan dispnea, kelemahan, efek
samping obat, produksi sputum, anoreksia, mual atau muntah.
d. Resiko
tinggi terhadap infeksi berhubungan dengan tidak adekuatnya pertahanan utama
(penurunan kerja silia, menetapnya sekret), tidak adekuatnya imunitas
(kerusakan jaringan, peningkatan pemajanan pada lingkungan), proses penyakit
kronis, malnutrisi.
Engram (2000) menambahkan diagnose keperawatan pada
pasien dengan Penyakit Paru Obstruksi Kronis adalah :
a. Intoleransi
aktivitas berhubungan dengan ketidakseimbangan supply O2.
b. Gangguan
pola tidur berhubungan dengan batuk menetap.
Intervensi Keperawatan pada pasien
dengan Penyakit Paru Obstruksi Kronis menurut Doenges (2000) adalah :
a. Bersihan
jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan bronkospasma, peningkatan produksi
sekret, sekresi tertahan, tebal, sekresi kental, penurunan energi atau
kelemahan.
Setelah dilakukan
tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam diharapkan pasien akan mempertahankan
jalan nafas yang paten dengan bunyi nafas bersih atau jelas dengan kriteria
hasil pasien akan menunjukkan perilaku untuk memperbaiki bersihan jalan nafas
misalnya batuk efektif dan mengeluarkan sekret.
Intervensi :
Mandiri :
1) Auskultasi
bunyi nafas. Catat adanya bunyi nafas misalnya mengi, krekels, ronkhi.
2) Kaji
atau pantau frekuensi pernafasan. Catat rasio inspirasi atau ekspirasi.
3) Catat
adanya derajat dispnea, misalnya keluhan lapar udara, gelisah, ansietas,
distress pernafasan, penggunaan otot bantu.
4) Kaji
pasien untuk posisi yang nyaman, misalnya peninggian kepala tempat tidur, duduk
pada sandaran tempat tidur.
5) Dorong
atau bantu latihan nafas abdomen atau bibir.
6) Observasi
karakteristik batu, misalnya batuk menetap, batuk pendek, basah. Bantu tindakan
untuk memperbaiki keefektifan upaya batuk.
7) Tingkatkan
masukan cairan sampai 3000 ml/hari sesuai toleransi jantung. Memberikan air
hangat. Anjurkan masukan cairan antara sebagai pengganti makanan.
Kolaborasi :
1) Berikan
obat sesuai indikasi.
a) Bronkodilator
misalnya albuterol (ventolin).
b) Analgesik,
penekan batuk atau antitusif misalnya dextrometorfan.
c) Berikan
humidifikasi tambahan misalnya nebulizer ultranik, humidifier aerosol ruangan.
d) Bantu
pengobatan pernafasan misalnya fisioterapi dada.
b. Kerusakan
pertukaran gas berhubungan dengan ganguan supply oksigen (obstruksi jalan nafas
oleh sekresi, spasma bronkus, jebakan udara), kerusakan alveoli.
Setelah dilakukan
tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam diharapkan pasien menunjukkan perbaikan
ventilasi dan oksigenasi jaringan adekuat dengan GDA dalam rentang normal dan bebas
gejala distress pernafasan dengan kriteria hasil pasien akan berpartisipasi
dalam program pengobatan dalam tingkat kemampuan atau situasi.
Intervensi :
Mandiri :
1) Kaji
frekuensi, kedalaman pernafasan. Catat penggunaan otot aksesori, nafas bibir,
ketidakmampuan berbicara atau berbincang.
2) Tinggikan
kepala tempat tidur, bantu pasien untuk memilih posisi yang mudah untuk
bernafas. Dorong nafas dalam perlahan atau nafas bibir sesuai kebutuhan atau
toleransi individu.
3) Kaji
atau awasi secara rutin kulit dan warna membran mukosa.
4) Dorong
mengeluarkan sputum, penghisapan bila di indikasikan.
5) Auskultasi
bunyi nafas, catat area penurunan aliran udara dan atau bunyi tambahan.
6) Palpasi
fremitus.
7) Awasi
tingkat kesadaran atau status mental. Selidiki adanya perubahan.
8) Evaluasi
tingkat toleransi aktivitas. Berikan lingkungan tenang dan kalem. Batasi
aktivitas pasien atau dorong untuk tidur atau istirahat di kursi selama fase
akut. Mungkinkan pasien melakukan aktivitas secara bertahap dan tingkatkan
sesuai toleransi individu.
9) Awasi
tanda vital dan irama jantung.
Kolaborasi :
1) Awasi
dan gambarkan seri GDA dan nadi oksimetri.
2) Berikan
oksigen tambahan yang sesuai dengan indikasi hasil GDA dan toleransi pasien.
3) Berikan
penekan SSP (antiansietas, sedative, atau narkotik) dengan hati-hati.
4) Bantu
intubasi, berikan atau pertahankan ventilasi mekanik dan pindahkan ke UPI
sesuai instruksi untuk pasien.
c. Perubahan
nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan dispnea, kelemahan, efek
samping obat, produksi sputum, anoreksia, mual atau muntah.
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 3 x 24 jam diharapkan pasien menunjukkan peningkatan berat
badan menuju tujuan yang tepat dengan kriteria hasil pasien akan menunjukkan
perilaku atau perubahan pola hidup untuk meningkatkan dan atau mempertahankan
berat yang tepat.
Intervensi :
Mandiri :
1) Kaji
kebiasaan diet, masukan makanan saat ini. Catat derajat kesulitan makanan.
Evaluasi berat badan dan ukuran tubuh.
2) Auskultasi
bunyi usus.
3) Berikan
perawatan oral sering, buang sekret, berikan wadah khusus untuk sekali pakai
dan tisu.
4) Dorong
periode istirahat selama 1 jam sebelum dan sesudah makan. Berikan makan porsi
kecil tapi sering.
5) Hindari
makanan penghasil gas dan minuman karbonat.
6) Hindari
makanan yang sangat panas atau yang sangat dingin.
7) Timbang
berat badan sesuai indikasi.
Kolaborasi :
1) Konsul
ahli gizi atau nutrisi pendukung tim untuk memberikan makanan yang mudah
dicerna, secara nutrisi seimbang, misalnya nutrisi tambahan oral atau selang,
nutrisi parenteral.
2) Kaji
pemeriksaan laboratorium misalnya glukosa, elektrolit. Berikan vitamin atau
mineral atau elektrolit sesuai indikasi.
3) Berikan
oksigen tambahan selama makan sesuai indikasi.
d. Resiko
tinggi terhadap infeksi berhubungan dengan tidak adekuatnya pertahanan utama
(penurunan kerja silia, menetapnya sekret), tidak adekuatnya imunitas
(kerusakan jaringan, peningkatan pemajanan pada lingkungan), proses penyakit
kronis, malnutrisi.
Setelah dilakukan
tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam diharapkan pasien menyatakan pemahaman
penyebab atau faktor resiko individu dengan kriteria hasil pasien akan
mengidentifikasi intervensi untuk mencegah atau menurunkan resiko infeksi dan
pasien akan menunjukkan teknik, perubahan pola hidup untuk meningkatkan
lingkungan yang aman.
Intervensi :
Mandiri :
1) Awasi
suhu.
2) Kaji
pentingnya latihan nafas, batuk efektif, perubahan posisi sering, dan masukan
cairan adekuat.
3) Observasi
warna, karakter, bau sputum.
4) Tunjukkan
dan bantu pasien tentang pembuangan tisu dan sputum. Tekankan cuci tangan yang
benar (perawat dan pasien) dan penggunaan sarung tangan bila memegang atau
membuang tisu, wadah sputum.
5) Awasi
pengunjung, berikan masker sesuai indikasi.
6) Dorong
keseimbangan antara aktivitas dan istirahat.
7) Diskusikan
kebutuhan masukan nutrisi adekuat.
Kolaborasi :
1) Dapatkan
spesimen sputum dengan batuk atau penghisapan untuk pewarnaan kuman gram,
kultur atau sensitivitas.
2) Berikan
antimikrobial sesuai indikasi.
Engram (2000) menambahkan intervensi keperawatan
pada pasien dengan Penyakit Paru Obstruksi Kronis adalah :
a. Intoleransi
aktivitas berhubungan dengan ketidakseimbangan supply O2.
Setelah dilakukan
tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam diharapkan pasien menunjukkan
peningkatan toleransi terhadap aktivitas dengan kriteria hasil menurunnya
keluhan tentang nafas pendek dan lemah dalam melaksanakan aktivitas.
Intervensi :
1) Pantau
nadi dan frekuensi nafas sebelum dan sesudah beraktivitas.
2) Lakukan
penghematan energi dalam melaksanakan prosedur berikut :
a) Berikan
bantuan dalam melaksanakan AKS sesuai dengan yang diperlukan.
b) Sediakan
interval waktu diantara kegiatan untuk memungkinkan istirahat diantara
kegiatan.
c) Tingkatkan
aktivitas secara bertahap sejalan dengan peningkatan hasil gas darah arteri dan
dapat diantisipasinya tanda dan gejala dari penekanan pernafasan.
d) Berikan
makanan dalam porsi kecil tapi sering dengan makanan yang mudah dikunyah.
b. Gangguan
pola tidur berhubungan dengan batuk menetap.
Setelah dilakukan
tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam diharapkan kebutuhan tidur terpenuhi
dengan kriteria hasil melaporkan perasaan dapat istirahat.
Intervensi :
1) Jika
ada pengobatan untuk paru-paru aturlah pemberian obat tersebut untuk diberikan
sebelum waktu tidur. Berikan obat anntitusif yang diprogramkan.
2) Pastikan
ventilasi ruangan baik. Atur pengadaan humidifier udara jika diperlukan.
Anjurkan penggunaan oksigen selama tidur jika diperlukan.
3) Pertahankan
ruangan bebas dari bahan iritan seperti asap, serbuk bunga dan pengharum
ruangan.
4) Pada
waktu tidur, ijinkan pasien mandi dengan pancuran air hangat atau mandi biasa.
5) Bantu
pasien untuk mnedapatkan posisi yang nyaman, biasanya dengan meninggikan bagian
kepala tempat tidur sekitar 30 derajat.
BAB
III
RESUME KEPERAWATAN
A.
Pengkajian
Pengkajian
dilakukan pada tanggal 4 Februari 2014 pukul 08.00 di Ruang Asoka RS Margono
Soekardjo Purwokerto, sumber data berasal dari pasien, keluarga pasien, perawat
dan catatan medis. Data hasil pengkajian ditemukan sebagai berikut :
Pasien
bernama Tn. B berumur 50 tahun, jenis kelamin laki-laki, alamat purwokerto,
status sudah menikah, beragama islam, suku jawa, pendidikan terakhir pasien
SMP, pekerjaan buruh. Sedangkan penanggung jawab pasien adalah adik pasien yang
bernama Tn. R, umur 40 tahun, dan beralamat di purwokerto.
Keluhan
utama pasien yaitu pasien mengeluh sesak nafas. Keluhan tambahan yang dirasakan
pasien adalah pasien merasakan dada yang tertekan dan kesulitan bernafas, batuk
yang disertai dengan sputum, warna sputum putih. Pasien mengatakan riwayat
merokok, serta bekerja di pabrik pemotongan kayu, pasien mengatakan sering
mengalami pilek dan batuk setelah terpapar serbuk kayu, pasien terlihat
kesulitan berbicara. Pasien mengatakan letih dan lemah setelah melakukan
aktivitas sehari-hari karena kesulitan bernafas, sesak nafas saat istirahat
setelah beraktivitas, pasien terlihat letih, pasien dibantu oleh anggota
keluarganya untuk melakukan aktivitas seperti untuk ambulasi atau berpindah
tempat, mandi dan toileting. Pasien mengatakan kesulitan untuk tidur karena
batuk yang bertambah di malam hari, pasien mengatakan tidak dapat beristirahat
dengan baik, pasien sering terbangun saat tidur di malam hari, pasien
mengatakan terbangun 4 kali di malam hari, pasien tidur selama 5 jam sehari.
Riwayat
penyakit saat ini antara lain pasien dibawa ke IGD RSUD Margono Soekardjo pada
hari minggu tanggal 2 Februari 2014 dengan keluhan sesak nafas dan lemas, di
IGD mendapat therapy infuse RL 10 tpm, injeksi furosemid 2 x 10 mg, O2
3 liter permenit. Pasien dipindah ke ruang soka tanggal 3 februari 2014 dan
diberi therapy oksigen 3 liter permenit, injeksi cefotaxime 1 gram, injeksi ranitidine
30 mg, injeksi methylprednisolone 62,5 mg, nebulizer ventolin 2 x 2,5 mg,
nebulizer flixotide 3 hari sekali 0,5 mg serta sirup dextromethorphan 3 x 5 ml.
Riwayat penyakit dahulu, pasien mengatakan pernah menderita penyakit yang sama,
tetapi belum pernah dirawat dan hanya kontrol saja di RS daerah Karang Jambu.
Pada
pola pengkajian aktivitas dan latihan, sebelum sakit pasien mengatakan
aktivitas sehari-hari (Activity Daily
Learning) dilakukan secara mandiri seperti untuk berpindah, mandi dan
toileting. Sedangkan saat sakit pasien mengatakan letih dan lemah setelah
melakukan aktivitas sehari-hari karena kesulitan bernafas, sesak nafas saat
istirahat setelah beraktivitas, pasien terlihat letih, pasien dibantu oleh
anggota keluarganya untuk melakukan aktivitas seperti untuk ambulasi atau
berpindah tempat, mandi dan toileting. Pada pola aktivitas dan latihan pasien
didapatkan hasil sebagai berikut untuk berpindah, mandi dan toileting pasien di
bantu oleh orang lain atau anggota keluarganya dengan skor penilaian 2.
Pada
pola istirahat tidur, pasien mengatakan sebelum sakit pasien dapat tidur dengan
nyenyak, tidur selama ± 8 jam, pasien juga dapat tidur siang selama 1 jam.
Pasien mengatakan kesulitan untuk tidur karena batuk yang bertambah di malam
hari, pasien mengatakan tidak dapat beristirahat dengan baik, pasien sering
terbangun saat tidur di malam hari, pasien terbangun 4 kali di malam hari,
pasien tidur selama 5 jam sehari.
Dari
pemeriksaan fisik pada Tn. B ditemukan hasil pemeriksaan tanda-tanda vital
meliputi keadaan umum pasien cukup, GCS15 : E4M5V6,
tekanan darah 110/60 mmHg, nadi 88 x/ menit, suhu badan 36,6oc,
respirasi 28 x/menit.
Pada
pemeriksaan head to toe diperoleh hasil, pemeriksaan kepala : mesochepal,
rambut hitam bersih, tidak ada ketombe. Pada memeriksaan mata kedua mata
sembab, kedua kelopak mata bawah terlihat hitam, kedua mata simetris,
konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik, tidak menggunakan alat bantu
penglihatan. Pemeriksaan hidung : lubang hidung simetris, tidak ada polip,
bersih, tidak ada sekret, dan dapat mencim bau dengan baik. Pemeriksaan telinga
: simetris, bersih, tidak ada serumen, tidak menggunakan alat bantu
pendengaran. Pemeriksaan leher tidak ada pembesaran kelenjar thyroid.
Pada
pemeriksaan paru : inspeksi : simetris, adanya bentuk dada seperti tong,
terlihat meninggikan bahu untuk bernafas, pengembangan dada kanan dan kiri
sama, palpasi : vokal fremitus sama kanan dan kiri, perkusi : bunyi pekak pada
paru-paru, auskultasi : bunyi nafas mengi, ronkhi pada paru bagian kanan dan
wheezing pada paru bagian kiri. Pada pemeriksaan jantung : inspeksi : simetris,
ictus kordis tidak tampak, palpasi : ictus cordis teraba, teratur dan tidak
terlalu kuat, perkusi : bunyi pekak, tidak ada pelebaran, auskultasi : bunyi
jantung murni, tidak ada suara tambahan.
Pada
pemeriksaan abdomen, inspeksi : simetris, tidak ada luka bekas operasi,
auskultasi : peristalik usus 8 x/menit, perkusi : timpani, palpasi : tidak ada
nyeri tekan. Pada pemeriksaan genetalia : bersih, tidak terpasang kateter. Pada
pemeriksaan ekstrimitas, ekstrimitas atas kanan dapat bergerak bebas. Kiri :
terpasang infuse RL 20 tpm. Ektrimitas bawah tidak ada udema, pasien dapat
bergerak bebas.
Pada
pemeriksaan penunjang, hasil pemeriksaan yang dilakukan pada tanggal 2 Februari
untuk pemeriksaan laboratorium meliputi : leukosit 9120/UL, glukosa sewaktu 196
mg/dL, natrium 139 mmol/L, kalium 3,8 mmol/L, klorida 97 mmol/L. Pada tanggal 3
Februari 2014 untuk pemeriksaan sputum meliputi : BTA I negative, lekosit positif, epithel
positif. Pemeriksaan tanggal 4 Februari 2014 dengan pewarnaan ZN 2 x BTA II
negative, lekosit positif, epithel positif, pewarnaan 3 x, BTA III negative,
lekosit positif, epithel positif. Pada pemeriksaan rontgen didapatkan kesan
penyakit paru obstruksi kronis (PPOK).
Terapi
yang diperoleh pasien pada tanggal 4-7 Februari 2014 antara lain O2 3
liter permenit, Infus RL 20 tpm, Injeksi Cefotaxime 2 x 1 gr, Injeksi Ranitidine
2 x 30 mg, Injeksi Methylprednisolone 2 x 62,5 mg, Nebulizer ventolin 2 x 2,5
mg, flixotide 3 hari sekali 0,5 mg, Sirup Dextromethorphan 3 x 5 ml.
B.
Analisa
Data
1.
Analisa
Data
Tabel
3.1 Analisa Data
Tanggal
|
Data
|
Penyebab
|
Masalah
|
4
Februari 2014
|
DS
: pasien mengeluh sesak nafas, pasien merasakan dada yang tertekan, pasien
mengatakan riwayat merokok, serta bekerja di pabrik pemotongan kayu, pasien
mengatakan sering mengalami pilek dan batuk setelah terpapar serbuk kayu,
DO
: pasien terlihat kesulitan bernafas, batuk yang disertai dengan sputum, warna
sputum putih, pasien terlihat kesulitan berbicara, adanya bentuk dada seperti
tong, terlihat meninggikan bahu untuk bernafas, pada perkusi ditemukan bunyi
pekak pada paru, auskultasi : bunyi nafas mengi, ronkhi pada paru bagian
kanan dan wheezing pada paru bagian kiri, terpasang O2 3 liter
permenit, respirasi 28 x/menit.
|
Peningkatan
produksi sekret
|
Bersihan
jalan nafas tidak efektif
|
4
Februari 2014
|
DS
: pasien mengatakan letih dan lemah setelah melakukan aktivitas sehari-hari
karena kesulitan bernafas, sesak nafas saat istirahat setelah beraktivitas.
DO
: pasien terlihat letih, pasien dibantu oleh anggota keluarganya untuk
melakukan aktivitas seperti untuk ambulasi atau berpindah tempat, mandi dan
toileting.
|
Ketidakseimbangan
supply O2
|
Intoleransi
aktivitas
|
4
Februari 2014
|
DS
: pasien mengatakan kesulitan untuk tidur karena batuk yang bertambah d malam
hari, pasien mengatakan tidak dapat beristirahat dengan baik.
DO
: pasien sering terbangun saat tidur di malam hari, pasien terbangun 4 kali
di malam hari, pasien tidur selama 5 jam sehari.
|
Batuk
|
Gangguan
pola tidur
|
2.
Diagnosa
Keperawatan
a. Diagnosa
keperawatan yang muncul adalah :
1) Bersihan
jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan peningkatan produksi sekret
ditandai dengan :
DS : pasien
mengeluh sesak nafas, pasien merasakan dada yang tertekan, pasien mengatakan
riwayat merokok, serta bekerja di pabrik pemotongan kayu, pasien mengatakan
sering mengalami pilek dan batuk setelah terpapar serbuk kayu.
DO : pasien
terlihat kesulitan bernafas, batuk yang disertai dengan sputum, warna sputum
putih, pasien terlihat kesulitan berbicara, adanya bentuk dada seperti tong,
terlihat meninggikan bahu untuk bernafas, pada perkusi ditemukan bunyi pekak
pada paru, auskultasi : bunyi nafas mengi, ronkhi pada paru bagian kanan dan
wheezing pada paru bagian kiri, terpasang O2 3 liter permenit,
respirasi 28 x/menit.
2) Intoleransi
aktivitas berhubungan dengan ketidakseimbangan supply O2 ditandai
dengan :
DS : pasien
mengatakan letih dan lemah setelah melakukan aktivitas sehari-hari karena
kesulitan bernafas, sesak nafas saat istirahat setelah beraktivitas.
DO : pasien
terlihat letih, pasien dibantu oleh anggota keluarganya untuk melakukan
aktivitas seperti untuk ambulasi atau berpindah tempat, mandi dan toileting.
3) Gangguan
pola tidur berhubungan dengan batuk ditandai dengan :
DS : pasien
mengatakan kesulitan untuk tidur karena batuk yang bertambah di malam hari,
pasien mengatakan tidak dapat beristirahat dengan baik.
DO : pasien
sering terbangun saat tidur di malam hari, pasien terbangun 4 kali di malam
hari, pasien tidur selama 5 jam sehari.
b. Diagnosa
keperawatan prioritas
1) Diagnosa
keperawatan prioritas hari pertama tanggal 4 Februari 2014 adalah diagnosa 1,
2, 3.
2) Diagnosa
keperawatan prioritas hari kedua tanggal 5 Februari 2014 adalah diagnosa 1, 2,
3.
3) Diagnosa
keperawatan prioritas hari ketiga tanggal 7 Februari 2014 adalah diagnosa 1.
C.
Intervensi,
Implementasi dan Evaluasi Keperawatan.
1. Bersihan
jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan peningkatan produksi sekret.
Tujuan dari diagnosa keperawatan ini adalah setelah
dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam diharapkan pasien akan
mempertahankan jalan nafas yang paten dengan bunyi nafas bersih atau jelas
dengan kriteria hasil pasien akan menunjukkan perilaku untuk memperbaiki
bersihan jalan nafas misalnya batuk efektif dan mengeluarkan sekret.
Intervensi dari diagnosa keperawatan ini yaitu
auskultasi bunyi nafas, catat adanya bunyi nafas misalnya mengi, krekels,
ronkhi. Kaji atau pantau frekuensi pernafasan. Catat adanya penggunaan otot
bantu pernafasan. Kaji pasien untuk posisi yang nyaman, misalnya peninggian
kepala tempat tidur, duduk pada sandaran tempat tidur. Dorong atau bantu
latihan nafas abdomen atau bibir. Observasi karakteristik batuk, misalnya batuk
menetap, batuk pendek, basah. Bantu tindakan untuk memperbaiki keefektifan
upaya batuk. Tingkatkan masukan cairan sampai 3000 ml/hari sesuai toleransi
jantung. Memberikan air hangat. Berikan obat sesuai indikasi : bronkodilator misalnya
albuterol (ventolin), analgesik, penekan batuk atau antitusif misalnya
dextrometorfan, berikan humidifikasi tambahan misalnya nebulizer, bantu
pengobatan pernafasan misalnya fisioterapi dada.
Implementasi yang dilakukan pada diagnosa keperawatan bersihan
jalan nafas tak efektif pada tanggal 4-7 Februari 2014 adalah mengobservasi
keadaan pasien, evaluasi respon yang diperoleh adalah pasien mengatakan sesak
nafas berkurang. Mengkaji frekuensi pernafasan, evaluasi respon yang diperoleh
adalah respirasi 24 x/menit. Memberikan posisi semifowler pada pasien, evaluasi
respon yang diperoleh adalah pasien merasa nyaman dengan posisi semifowler.
Mencatat adanya penggunaan otot bantu pernafasan, evaluasi respon yang diperoleh
adalah pasien terlihat meninggikan bahu untuk bernafas. Melakukan auskultasi
suara nafas tambahan pada pasien, evaluasi respon yang diperoleh adalah suara
nafas mengi, suara paru ronkhi pada bagian paru kanan. Memberikan terapi
nebulizer ventolin 2,5 mg, evaluasi respon yang diperoleh adalah pasien merasa
lega setelah dilakukan nebulizer, nebulizer ventolin masuk 2,5 mg via inhalasi.
Mengoservasi karakteristik batuk, evaluasi respon yang didapat adalah pasien
mengalami batuk basah. Memberikan terapi analgesik dan penekan batuk yaitu
sirup dextrometorfan 5 ml, evaluasi respon yang diperoleh adalah pasien
berharap batuk bisa berkurang, pasien minum obat dextrometorfan 5 ml. Mengajarkan
kepada pasien untuk latihan nafas dengan bibir di monyongkan, evaluasi respon
yang diperoleh adalah pasien dapat mempraktekkan latihan nafas dengan bibir
yang dimonyongkan. Memberikan terapi nebulizer flixotide 0,5 mg, evaluasi
respon yang diperoleh adalah pasien mengatakan lega setelah dilakukan
nebulizer, nebulizer flixotide 0,5 mg masuk via inhalasi. Mengajurkan untuk
minum air matang hangat saat pagi hari agar dahak dapat keluar, evaluasi respon
yang diperoleh adalah pasien mengerti tentang anjuran yang diberikan. Melakukan
fisioterapi dada, evaluasi respon yang diperoleh adalah pasien berkenan
dilakukan fisioterapi dada. Mengajarkan batuk efektif untuk mengeluarkan dahak,
evaluasi respon yang diperoleh adalah pasien mengatakan lega, pasien dapat
mempraktekkan batuk efektif, dahak dapat keluar, warna dahak putih purulen.
Evaluasi untuk diagnosa keperawatan bersihan jalan
nafas tidak efektif berhubungan dengan peningkatan produksi sekret pada hari Jumat,
tanggal 7 Februari 2014 pukul 21.00 adalah :
S : Pasien
mengatakan sesak nafas berkurang, pasien mengatakan lega setelah dilakukan
nebulizer karena pasien dapat mengeluarkan dahak, pasien mengatakan batuk
berkurang setelah minum obat dextrometorfan sirup, respirasi 24 x/menit.
O : Nebulizer
ventolin 2,5 masuk via inhalasi, sekret keluar berwarna putih purulen, suara
nafas mengi dan ronkhi pada paru kanan masih ada, wheezing sudah menghilang,
pasien dapat mempraktekkan batuk efektif.
A : Diagnosa
keparawatan bersihan jalan nafas tidak efektif belum teratasi.
P : Lanjutkan
intervensi :
a.
Auskultasi suara nafas tambahan
b.
Berikan terapi nebulizer
c.
Anjurkan untuk meningkatkan intake
cairan dengan minum air matang hangat agar sekret dapat keluar.
2. Intoleransi
aktivitas berhubungan dengan ketidakseimbangan supply O2.
Tujuan dari diagnosa keperawatan ini adalah setelah
dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam diharapan pasien menunjukkan peningkatan
toleransi terhadap aktivitas dengan kriteria hasil menurunnya keluhan tentang
nafas pendek dan lemah dalam melaksanakan aktivitas.
Intervensi untuk diagnosa keperawatan intoleransi
aktivitas berhubungan dengan kerusakan pertukaran gas adalah pantau frekuensi
nafas sebelum dan sesudah beraktivitas, berikan bantuan dalam melaksanakan
aktivitas sesuai yang diperlukan, sediakan waktu untuk istirahat, tingkatkan
aktivitas secara bertahap, berikan makan dalam porsi kecil tapi sering.
Implementasi yang dilakukan untuk diagnosa
keperawatan intoleransi aktivitas pada tanggal 4-7 Februari 2014 adalah
memantau frekuensi nafas sebelum dan sesudah pasien beraktivitas, evaluasi
respon yang diperoleh adalah respirasi sebelum beraktivitas 26 x/menit, sesudah
beraktivitas 24 x/menit. Membantu pasien untuk berpindah dan untuk toileting
dengan kursi roda, evaluasi respon yang diperoleh adalah pasien mengatakan
sesak nafas berkurang apabila beraktivitas menggunakan kursi roda. Menganjurkan
pasien untuk istirahat setelah beraktivitas, evaluasi respon yang diperoleh
adalah pasien mengerti tentang anjuran yang diberikan. Menganjurkan pada pasien
untuk meningkatkan aktivitas secara bertahap dari duduk, berdiri dan berjalan,
evaluasi respon yang diperoleh adalah pasien mengerti tentang anjuran yang
diberikan. Menganjurkan pada pasien dan pihak keluarga untuk memberikan makanan
dalam porsi sedikit tetapi sering, evaluasi respon yang diperoleh adalah pasien
dan keluarga mengerti tentang anjuran yang diberikan.
Evaluasi untuk diagnosa keperawatan intoleransi
aktivitas berhubungan dengan kerusakan pertukaran gas pada hari Jumat tanggal 7
Februari 2014 adalah :
S : Pasien
mengatakan dapat melakukan aktivitas secara mandiri, pasien mengatakan sesak
nafas berkurang setelah melakukan aktivitas.
O : Pasien
dapat melakukan ambulasi, mandi dan toileting secara mandiri, respirasi setelah
beraktivitas 24 x/menit, sesak nafas berkurang, pasien mengerti tentang anjuran
untuk melakukan aktivitas secara bertahap dan makan dengan porsi sedikit tapi
sering.
A : Diagnosa
keperawatan intoleran aktivitas teratasi
P : Hentikan
intervensi.
3. Gangguan
pola tidur berhubungan dengan batuk.
Tujuan untuk diagnosa keperawatan ini adalah setelah
dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam kebutuhan tidur terpenuhi
dengan kriteria hasil melaporkan perasaan dapat istirahat.
Intervensi untuk diagnosa keperawatan gangguan pola
tidur adalah berikan obat antitusif yang diprogramkan, anjurkan penggunaan
oksigen selama tidur, anjurkan pada pasien untuk menghindari iritan atau
allergen seperti asap rokok, anjurkan untuk mandi dengan air hangat, bantu
pasien untuk mendapatkan posisi yang nyaman.
Implementasi untuk diagnosa keperawatan gangguan
pola tidur pada tanggal 4-7 Februari 2014 adalah memberikan obat antitusif
dextromethorfan, evaluasi respon yang diperoleh pasien berharap batuk dapat
berkurang sehingga pasien dapat tidur. Menganjurkan penggunaan oksigen selama
tidur, evaluasi respon yang diperoleh pasien mengerti tentang anjuran yang
diberikan. Menganjurkan untuk mandi dengan air hangat, evaluasi respon yang
diperoleh adalah pasien mengerti tentang anjuran yang diberikan. Membantu
pasien untuk mendapatkan posisi yang nyaman, evaluasi respon yang diperoeh
pasien nyaman dengan posisi tidur semifowler. Menganjurkan pada pasien untuk
menghindari iritan atau alergen seperti asap rokok, evaluasi respon yang
diperoleh adalah pasien mengerti tentang anjuran yang diberikan. Menanyakan
pada pasien berapa jam tidur, evaluasi respon yang diperoleh adalah pasien
mengatakan tidur selama 7 jam, terbangun sekali saat akan ke kamar mandi.
Evaluasi pada hari Jumat tanggal 7 Februari 2014
pukul 21.00 untuk diagnosa keperawatan gangguan pola tidur adalah
S : Pasien
mengatakan sudah dapat tidur dengan nyenyak karena batuk sudah berkurang,
pasien mengatakan merasa lebih segar setelah tidur.
O : Tidur semalam 7 jam, dan terbangun sebanyak
1 kali saat toileting.
A : Diagnosa keperawatan gangguan pola tidur
teratasi.
P : Hentikan intervensi.
BAB
IV
PEMBAHASAN
Pada bab
ini penulis akan membahas masalah yang muncul dalam Asuhan Keperawatan pada Tn.
B dengan Gangguan Sistem Pernafasan Penyakit Paru Obstruksi Kronis di Ruang
Asoka RS. Prof. Dr. Margono Soekarjo Purwokerto. Adapun yang
menjadi lingkup pembahasan meliputi pengkajian, diagnosa keperawatan,
perencanaan, implementasi dan evaluasi. Penulis mengelola Tn. B
selama 3 hari mulai tanggal 4 Februari 2014 sampai tanggal 7 Februari 2014.
Penulis melakukan pengkajian dengan metode wawancara, observasi, pemeriksaan
fisik pada Tn. B serta studi dokumentasi dengan pembelajaran rekam medis pasien
dan studi kepustakaan. Penulis menemukan adanya kesenjangan
antara teori dan resume kasus yang terjadi pada klien sebagai berikut :
A.
Pengkajian
Pengkajian
adalah tahap awal dari proses yang sistematis dalam mengumpulkan data dari
berbagai sumber data untuk mengevaluasi dan mengidentifikasi status kesehatan
klien (Nursalam, 2001).
Dalam pengkajian
ini penulis menggunakan beberapa cara untuk memperoleh data menurut, yang
digunakan sebagai berikut :
1. Wawancara
Pengertian
wawancara menurut Nazir (2000) adalah proses memperoleh keterangan untuk tujuan
penelitian dengan cara tanya jawab sambil bertatap muka antara si penanya atau
pewawancara dengan si penjawab atau responden dengan menggunakan alat yang
dinamakan interview guide (panduan
wawancara).
Dari hasil
pengkajian pada tanggal 4 Februari 2014 dengan metode wawancara penulis
mendapatkan kesulitan karena pasien sulit bicara, sulit mengeluarkan kata atau
kalimat, sehingga penulis tidak hanya melakukan wawancara terhadap pasien,
tetapi juga ke anggota keluarga pasien seperti ke adik dan kakaknya, dan
anggota keluarga kooperatif. Saat ditanya diperoleh data yaitu keluhan utama
saat dilakukan pengkajian adalah pasien mengeluh sesak nafas.
Keluhan tambahan yang dikeluhkan pasien adalah pasien merasakan
dada yang tertekan, pasien mengatakan riwayat merokok, serta bekerja di pabrik
pemotongan kayu, pasien mengatakan sering mengalami pilek dan batuk setelah terpapar
serbuk kayu.
Berdasarkan data
diatas terdapat kesamaan antara teori dengan kasus. Menurut teori Doenges (2000)
pada pengkajian pernafasan pasien mengalami rasa dada tertekan, ketidakmampuan
untuk bernafas, batuk yang menetap, adanya produksi sputum (hijau, putih,
kuning), adanya penggunaan otot bantu pernafasan seperti meninggikan bahu.
Engram (2000) juga menambahkan pengkajian pada pasien dengan penderita dengan
penyakit paru obstruksi kronis meliputi riwayat merokok produk tembakau,
riwayat atau adanya faktor-faktor yang dapat mencetuskan eksasebrasi seperti alergen
(serbuk).
Pada pola fungsional Gordon pada pola
akivitas-latihan pasien mengatakan letih dan lemah setelah melakukan aktivitas
sehari-hari karena kesulitan bernafas, sesak nafas saat istirahat setelah
beraktivitas. Menurut teori Doenges (2000) pada pengkajian aktivitas atau
latihan pasien mengalami keletihan, kelemahan, ketidakmampuan untuk melakukan
aktivitas sehari-hari karena sulit bernafas.
Pada pola
fungsional Gordon pada pola istirahat-tidur pasien mengatakan kesulitan untuk
tidur karena batuk yang bertambah di malam hari, pasien mengatakan tidak dapat
beristirahat dengan baik.
Dari pengkajian
pada pola istirahat-tidur terdapat kesamaan antara teori dengan kasus. Menurut
teori Engram (2000) pasien mengalami batuk yang menetap dan bertambah saat
malam hari, batuk selama waktu tidur, keluhan ketidakmampuan untuk tidur karena
batuk.
2. Observasi
Pengertian
observasi menurut Nursalam (2001) adalah mengamati perilaku dan keadaan pasien
untuk memperoleh data tentang masalah kesehatan dan keperawatan pasien.
Kegiatan masalah kesehatan dan keperawatan pasien, kegiatan tersebut mencangkup
aspek fisik mental, sosial dan spiritual. Pedoman observasi ini penulis
mengembangkan dari pola fungsional Gordon.
Dari hasil
observasi pada tanggal 4 Februari 2014 penulis mendapatkan data yaitu pasien
terlihat kesulitan bernafas, batuk yang disertai dengan sputum, warna sputum
putih, pasien terlihat kesulitan berbicara. Pasien juga terlihat letih, pasien
dibantu oleh anggota keluarganya untuk melakukan aktivitas seperti untuk
ambulasi atau berpindah tempat, mandi dan toileting.
Berdasarkan data
diatas terdapat kesamaan antara teori dengan kasus. Menurut teori Doenges (2000)
pada pengkajian pernafasan pasien mengalami batuk dengan produksi sputum
(putih, hijau, kuning), kesulitan bicara kalimat atau lebih dari 4 atau 5 kata
sekaligus, pada pengkajian aktivitas atau istirahat pasien mengalami keletihan
dan kelemahan umum.
Dari hasil
observasi yang penulis lakukan penulis menemukan pasien sering terbangun saat
tidur di malam hari, pasien terbangun 4 kali di malam hari, pasien tidur selama
5 jam sehari. Berdasarkan data tersebut terdapat kesamaan antara teori dengan
kasus. Menurut teori Engram (2000) pasien
mengalami batuk yang menetap selama waktu tidur.
Dari hasil
observasi pada tanggal 4 Februari 2014 penulis juga mendapatkan data yaitu
tidak ditemukannya tanda-tanda anoreksia seperti mual muntah, , nafsu makan
buruk, penurunan berat badan menetap dan turgor kulit buruk.
Berdasarkan data
diatas terdapat kesenjangan antara teori dengan kasus. Menurut teori Doenges (2000)
pasien dapat mengalami penurunan berat badan, mengeluh gangguan sensasi
pengecap dan keengganan untuk makan atau kurang tertarik pada makanan. Pada
saat dilakukan pengkajian penulis tidak mendapatkan tanda-tanda tersebut karena
pasien mengatakan nafsu makan baik, makan 3 kali sehari, habis 1 porsi, dan
tidak mengalami mual dan muntah, pasien juga diberikan injeksi ranitidine 30 mg
untuk mencegah terjadinya anoreksia.
3. Pemeriksaan
Fisik
Pemeriksaan
fisik menurut Nursalam (2001) adalah melakukan pemeriksaan fisik pasien untuk
menentukan masalah kesehatan pasien. Pemeriksaan fisik dapat dilakukan dengan
menggunakan 4 teknik yaitu :
a. Inspeksi
yaitu suatu proses observasi yang dilaksanakan secara sistematik dilaksanakan
dengan menggunakan indera penglihatan, pendengaran dan penciuman.
Dari
hasil pengkajian pada tanggal 4 Februari 2014 dengan teknik inspeksi penulis
mendapatkan data yaitu adanya bentuk dada seperti tong, terlihat meninggikan
bahu untuk bernafas Berdasarkan data tersebut terdapat kesamaan antara teori
dengan kasus. Menurut teori Doenges (2000) pada inspeksi ditemukan penggunaan
otot bantu pernafasan misalnya meninggikan bahu, dada dapat terlihat
hiperinflasi dengan peninggian diameter AP (barrel
chest) atau bentuk seperti tong.
b. Palpasi
yaitu suatu teknik yang menggunakan indera peraba, tangan dan jari-jari yang
merupakan instrumen sensitif. Dari hasil pengkajian pada tanggal 4 Februari
2014 dengan teknik palpasi penulis mendapatkan data yaitu tidak ada nyeri tekan
pada daerah dada.
c. Perkusi
yaitu pemeriksaan fisik dengan jalan mengetuk untuk membandingkan kiri kanan
pada setiap daerah permukaan tubuh dengan tujuan menghasilkan suara. Dari hasil
pengkajian pada tanggal 4 Februari 2014 dengan teknik perkusi penulis
mendapatkan data yaitu pada perkusi ditemukan bunyi pekak pada paru.
Berdasarkan
data diatas terdapat kesamaan antara teori dengan kasus yaitu pada teori
Doenges (2000) pada pemeriksaan perkusi : bunyi pekak pada area paru misalnya
cairan, mukosa.
d. Auskultasi
adalah pemeriksaan dengan jalan mendengarkan suara yang dihasilkan oleh tubuh
dengan menggunakan stetoskop. Dari hasil pengkajian pada tanggal 4 Februari
2014 dengan teknik auskultasi penulis mendapatkan data yaitu terdengar auskultasi
: bunyi nafas mengi, ronkhi pada paru bagian kanan dan wheezing pada paru
bagian kiri.
Berdasarkan
data diatas terdapat kesamaan antara teori dengan kasus. Menurut teori Doenges (2000) bunyi nafas
mungkin redup dengan ekspirasi mengi, menyebar, lembut atau krekels lembab
kasar, ronkhi, mengi sepanjang area paru pada ekspirasi dan kemungkinan selama inspirasi
berlanjut sampai penurunan atau tak adanya bunyi nafas.
4. Studi
Dokumentasi
Studi
dokumentasi menurut Arikunto (2002) adalah mencari data mengenai hal-hal atau
variable yang berupa catatan, transkrip, buku dan sebagainya, sebagai data
penunjang.
Pada studi
dokumentasi diperoleh identitas pasien, pemeriksaan laboratorium dan
pemeriksaan sputum. Hasil pemeriksaan yang dilakukan pada tanggal 2 Februari
untuk pemeriksaan laboratorium meliputi : leukosit 9120/UL, glukosa sewaktu 196
mg/dL, natrium 139 mmol/L, kalium 3,8 mmol/L, klorida 97 mmol/L. Hasil pemeriksaan
yang dilakukan pada tanggal 3 februari 2014 untuk pemeriksaan sputum meliputi
: BTA I negative, lekosit positif,
epithel positif. Pemeriksaan tanggal 4 Februari 2014 dengan pewarnaan ZN 2 x
BTA II negative, lekosit positif, epithel positif, pewarnaan 3 x, BTA III negative,
lekosit positif, epithel positif. Pada pemeriksaan rontgen didapatkan kesan
penyakit paru obstruksi kronis (PPOK).
Terapi yang
diperoleh pasien pada tanggal 4-7 Februari 2014 selama dirawat di RS Margono
antara lain O2 3 liter permenit, Infus RL 20 tpm, Cefotaxime 2 x 1
gram, Ranitidine 2 x 30 mg, Methylprednisolone 2 x 62,5 mg, Nebulizer ventolin
2 x 2,5 mg, flixotide 3 hari sekali 0,5 mg, Dextromethorphan syrup 3 x 5 ml.
Dalam melakukan
pengkajian penulis memperoleh faktor pendukung dalam melakukan pengkajian yaitu
pasien dan keluarga kooperatif dan bersedia menjawab semua pertanyaan penulis,
adanya rekam medis atau status klien yang membantu penulis dalam melengkapi
data dan perawat ruangan yang membantu dalam proses pengumpulan data.
Sedangkan faktor
penghambat dalam melakukan pengkajian karena pasien sulit
bicara, sulit mengeluarkan kata atau kalimat, sehingga penulis tidak hanya
melakukan wawancara terhadap pasien, tetapi juga ke anggota keluarga pasien
seperti ke adik dan kakaknya.
B.
Diagnosa
Keperawatan
Diagnosa
keperawatan menurut Doenges (2000) yaitu cara mengidentifikasikan, memfokuskan
dan mengatasi kebutuhan spesifik pasien serta respon terhadap masalah aktual
dan resiko tinggi serta untuk mengekspresikan bagian identifikasi masalah dari
proses keperawatan.
Diagnosa
keperawatan menurut teori Doenges (2000) untuk kasus penyakit paru obstruksi
kronis ada 4 diagnosa keperawatan yaitu bersihan jalan nafas tidak efektif
berhubungan dengan peningkatan produksi sekret, kerusakan pertukaran gas
berhubungan dengan gangguan suplly oksigen, perubahan nutrisi kurang dari
kebutuhan tubuh berhubungan dengan mual muntah, resiko tinggi terhadap infeksi
berhubungan dengan tidak adekuatnya pertahanan utama. Dan teori Engram (2000) ada
2 diagnosa keperawatan yaitu intoleransi aktivitas berhubungan dengan
ketidakseimbangan supply O2 dan gangguan pola tidur berhubungan
dengan batuk menetap. Untuk itu penulis menjelaskan mengapa hal ini terjadi dan
diagnosa keperawatan tersebut diidentfikasi sebagai masalah yang perlu dipecahkan.
1.
Diagnosa
keperawatan yang tercantum pada teori dan ditemukan pada kasus, yaitu:
a. Bersihan
jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan peningkatan produksi sekret.
Bersihan
jalan nafas tidak efektif adalah ketidakmampuan untuk membersihkan sekresi atau
obstruksi dari saluran pernafasan untuk mempertahankan kebersihan jalan nafas
(Amin, 2013). Batasan karakteristiknya antara lain pernyataan kesulitan
bernafas, perubahan kedalaman atau kecepatan pernafasan, pengunaan otot
aksesori, bunyi nafas tak normal misalnya mengi, ronkhi, krekels, batuk
(menetap) dengan atau tanpa produksi sputum (Doenges, 2000).
Diagnosa
ini muncul karena adanya data pendukung yaitu pasien mengeluh sesak nafas,
pasien merasakan dada yang tertekan, pasien mengatakan riwayat merokok, serta
bekerja di pabrik pemotongan kayu, pasien mengatakan sering mengalami pilek dan
batuk setelah terpapar serbuk kayu, pasien terlihat kesulitan bernafas, batuk
yang disertai dengan sputum, warna sputum putih, pasien terlihat kesulitan
berbicara, adanya bentuk dada seperti tong, terlihat meninggikan bahu untuk
bernafas, pada perkusi ditemukan bunyi pekak pada paru, auskultasi : bunyi
nafas mengi, ronkhi pada paru bagian kanan dan wheezing pada paru bagian kiri,
terpasang O2 3 liter permenit, respirasi 28 x/menit.
Penulis
memprioritaskan diagnosa keperawatan bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan
dengan peningkatan produksi sekret pada diagnosa pertama karena pasien
membutuhkan oksigen dan salah satu kebutuhan fisiologis manusia menurut
Hidayat (2008) adalah oksigen atau bernafas. Dan apabila diagnosa ini tidak
diatasi maka dapat mengancam nyawa pasien.
Tujuan
dari rencana tindakan keperawatan menurut Doenges (2000) adalah setelah
dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam, diharapkan mempertahankan
jalan nafas paten dengan bunyi nafas bersih atau jelas dengan kriteria hasil
menunjukkan perilaku untuk memperbaiki bersihan jalan misalnya batuk efektif dan
mengeluarkan sekret
Intervensi
yang di implementasikan oleh penulis pada tanggal 4-7 Februari 2014 antara lain
melakukan auskultasi bunyi nafas, catat adanya bunyi nafas misalnya mengi,
krekels, ronkhi, rasional : obstruksi jalan nafas ditandai dengan bunyi nafas
krekels, bunyi nafas redup dengan ekspirasi mengi. Mengkaji frekuensi nafas,
rasional : takipnea biasanya ada pada beberapa derajat obstruksi jalan nafas,
pernafasan dapat melambat dan frekuensi ekspirasi memanjang dibanding
inspirasi. Mencatat adanya penggunaan otot bantu pernafasan, rasional
menandakan adanya infeksi atau reaksi alergi. Memberikan posisi semifowler,
rasional pasien merasa nyaman dan memudahkan pengembangan paru untuk bernafas.
Membantu latihan nafas dengan bibir dimonyongkan, rasional mengatasi sesak
nafas. Mengobservasi karakteristik batuk dan mengajarkan batuk efektif,
rasional membantu mengeluarkan sekret. Memberikan air matang hangat, rasional
mengencerkan sekret dan mempermudah pengeluaran sekret. Memberikan terapi nebulizer ventolin dan flixotide, rasional
melonggarkan jalan nafas dan menurunkan produksi mukosa. Memberikan sirup
dextrometorfan, rasional menekan batuk yang terjadi untuk menghemat energi dan
pasien dapat istirahat. Melakukan fisioterapi dada, rasional membuang banyaknya
sekret.
Kekuatan
dalam pelaksanaan tindakan adalah pasien dan keluarga sangat kooperatif terhadap semua tindakan keperawatan yang
dilakukan untuk mengatasi sesak nafasnya. Kelemahannya adalah penulis
membutuhkan ketelatenan, ketelitian dan kesabaran untuk mengatasi sesak nafas
yang dialami pasien.
Evaluasi
untuk diagnosa keperawatan bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan
dengan peningkatan produksi sekret pada hari Jumat, tanggal 7 Februari 2014
pukul 21.00 adalah :
S : Pasien
mengatakan sesak nafas berkurang, pasien mengatakan lega setelah dilakukan
nebulizer karena pasien dapat mengeluarkan dahak, pasien mengatakan batuk
berkurang setelah minum obat dextrometorfan sirup, respirasi 24 x/menit.
O : Nebulizer
ventolin 2,5 masuk via inhalasi, sekret keluar berwarna putih purulen, suara
nafas mengi dan ronkhi pada paru kanan masih ada, wheezing sudah menghilang,
pasien dapat mempraktekkan batuk efektif.
A : Diagnosa
keparawatan bersihan jalan nafas tidak efektif belum teratasi.
P : Lanjutkan
intervensi :
1)
Auskultasi suara nafas tambahan
2)
Berikan terapi nebulizer
3)
Anjurkan untuk meningkatkan intake
cairan dengan minum air matang hangat agar sekret dapat keluar.
b. Intoleransi
aktivitas b.d ketidakseimbangan supply O2.
Intoleransi
aktivitas adalah ketidakcukupan energi psikologis atau fisiologis untuk
melanjutkan atau menyelesaikan aktivitas kehidupan sehari-hari yang harus atau
yang ingin dilakukan (Amin, 2013). Batasan karakteristik menurut Engram (2000)
antara lain nafas pendek, lemah, kelelahan dengan aktivitas fisik minimal untuk
aktivitas sehari-hari dan takipnea dengan aktivitas fisik minimal.
Diagnosa
keperawatan ini muncul karena adanya data pendukung antara lain pasien
mengatakan letih dan lemah setelah melakukan aktivitas sehari-hari karena
kesulitan bernafas, sesak nafas saat istirahat setelah beraktivitas, pasien
terlihat letih, pasien dibantu oleh anggota keluarganya untuk melakukan
aktivitas seperti untuk ambulasi atau berpindah tempat, mandi dan toileting.
Penulis
memprioritaskan diagnosa keperawatan ini pada urutan kedua karena kebutuhan
bergerak sangat dibutuhkan karena pergerakan dapat memenuhi kebutuhan dasar
manusia dan melindungi diri dari kecelakaan seperti jatuh. Dan apabila diagnosa
keperawatan ini tidak diatasi maka dapat menyebabkan berkurangnya kemampuan
untuk melakukan aktivitas sehari-hari (Hidayat, 2008).
Tujuan
dari rencana tindakan keperawatan menurut
Engram (2000) yaitu setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam,
diharapkan pasien menunjukkan peningkatan toleransi terhadap aktivitas dengan
kriteria hasil menurunnya keluhan tentang nafas pendek dan lemah dalam
melaksanakan aktivitas.
Intervensi
yang diimplementasikan antara lain memantau frekuensi nafas sebelum dan sesudah
pasien melakukan aktivitas, rasional untuk mengidentifikasi kemajuan atau
penyimpangan dari sasaran yang diharapkan. Melakukan penghematan energi
meliputi memberikan bantuan dalam melakukan aktivitas, menyediakan waktu untuk
istirahat, meningkatkan aktivitas secara bertahap dan menganjurkan kepada
keluarga untuk memberikan makanan dalam porsi sedikit tetapi sering, rasional
istirahat berguna untuk mengumpulkan energi, makanan dalam porsi besar dan
susah dikunyah memerlukan lebih banyak energi.
Kekuatan
selama pelaksanaan rencana keperawatan ini adalah pasien memiliki motivasi yang
besar untuk melakukan aktivitas secara mandiri, anggota keluarga juga membantu
untuk memenuhi kebutuhan aktivitas sehari-hari pasien di rumah sakit. Sedangkan
kelemahannya apabila pasien sedang sendiri di rumah sakit (anggota keluarga
tidak ada yang menunggu) pasien menggunakan kursi roda secara mandiri yang
dapat menimbulkan masalah keperawatan resiko jatuh karena kondisi pasien yang lemah.
Evaluasi
untuk diagnosa keperawatan intoleransi aktivitas berhubungan dengan kerusakan
pertukaran gas pada hari Jumat tanggal 7 Februari 2014 adalah :
S : Pasien
mengatakan dapat melakukan aktivitas secara mandiri, pasien mengatakan sesak
nafas berkurang setelah melakukan aktivitas.
O : Pasien
dapat melakukan ambulasi, mandi dan toileting secara mandiri, respirasi setelah
beraktivitas 24 x/menit, sesak nafas berkurang, pasien mengerti tentang anjuran
untuk melakukan aktivitas secara bertahap dan makan dengan porsi sedikit tapi
sering.
A : Diagnosa
keperawatan intoleran aktivitas teratasi
P : Hentikan
intervensi.
c. Gangguan
pola tidur berhubungan dengan faktor fisiologis (batuk).
Gangguan pola
tidur menurut Amin (2013) adalah gangguan kualitas dan kuantitas waktu tidur akibat
faktor eksternal. Batasan karakteristik menurut Engram (2000) adalah batuk
menetap selama waktu tidur, keluhan ketidakmampuan untuk tidur karena batuk
atau nyeri menetap.
Diagnosa ini
muncul karena adanya data pendukung antara lain pasien mengatakan kesulitan
untuk tidur karena batuk yang bertambah di malam hari, pasien mengatakan tidak
dapat beristirahat dengan baik, pasien sering terbangun saat tidur di malam
hari, pasien terbangun 4 kali di malam hari, pasien tidur selama 5 jam sehari.
Penulis
memprioritaskan diagnosa ini pada urutan ketiga karena pada saat istirahat atau
tidur, tubuh melakukan proses pemulihan untuk mengembalikan stamina tubuh
sehingga berada dalam kondisi yang optimal. Dan apabila kebutuhan istirahat dan
tidur pasien tidak terpenuhi maka dapat berpengaruh pada tubuh, tubuh tidak
dapat berfungsi secara normal (Asmadi, 2008).
Tujuan dari
rencana tindakan keperawatan menurut Engram (2000) adalah setelah dilakukan
tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam diharapkan kebutuhan tidur pasien
terpenuhi dengan kriteria hasil melaporkan perasaan dapat istirahat.
Intervensi yang
diimplementasikan antara lain memberikan obat antitusif, rasional menekan batuk
dan memudahkan pengeluaran sekresi dari paru. Menganjurkan penggunaan oksigen
selama tidur, rasional memberikan tambahan supply oksigen ke jaringan tubuh.
Menganjurkan untuk menghidari asap rokok, rasional asap rokok dapat mencetuskan
batuk. Menganjurkan pasien mandi dengan air hangat, rasional meningkatkan
relaksasi. Membantu mendapatkan posisi yang nyaman, rasional pasien dapat tidur
dengan nyaman.
Kekuatan selama
pelaksanaan perencanaan keperawatan ini adalah pasien dan anggota keluarga
pasien kooperatif. Sedangkan kelemahannya antara lain apabila perencanaan
keperawatan ini tidak dilakukan maka dapat mempengaruhi tanda-tanda vital
pasien.
Evaluasi pada
hari Jumat tanggal 7 Februari 2014 pukul 21.00 untuk diagnosa keperawatan
gangguan pola tidur adalah
S : Pasien
mengatakan sudah dapat tidur dengan nyenyak karena batuk sudah berkurang,
pasien mengatakan merasa lebih segar setelah tidur.
O : Tidur
semalam 7 jam, dan terbangun sebanyak 1 kali saat toileting.
A : Diagnosa
keperawatan gangguan pola tidur teratasi.
P : Hentikan
intervensi.
2.
Diagnosa
keperawatan yang tercantum dalam teori tetapi tidak muncul dalam kasus adalah :
a. Kerusakan
pertukaran gas berhubungan dengan gangguan supply oksigen (obstruksi jalan
nafas oeh sekresi, spasme bronkus, jebakan udara), kerusakan alveoli.
Kerusakan
pertukaran gas adalah kelebihan atau deficit pada oksigenasi dan atau eliminasi
karbondioksida pada membran alveolar-kapiler (Amin, 2013).
Batasan
karakteristik menurut Doenges (2000) antara lain dispnea, bingung, gelisah,
ketidakmampuan membuang sekret, nilai GDA tak normal, perubahan tanda vital,
penurunan tolernasi terhadap aktivitas
Diagnosa keperawatan
ini tidak muncul dalam kasus karena didalam kasus tidak diperoleh data-data
pendukung untuk menegakkan diagnosa ini antara lain pada pasien tidak mengalami
bingung dan gelisah, pasien mampu membuang sekret walaupun dengan usaha
minimal, tidak ada perubahan pada tanda-tanda vital pasien.
b. Perubahan
nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan dispnea, kelemahan, efek
samping obat, produksi sputum, anoreksia, mual muntah.
Perubahan
nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh menurut Amin (2013) adalah asupan nutrisi
tidak cukup untuk memenuhi kebutuhan metabolik. Batasan karakteristik menurut
Doenges (2000) adalah penurunan berat badan, kehilangan masa otot, tonus otot
buruk, kelemahan, mengeluh gangguan sensasi pengecap, keengganan untuk makan,
kurang tertarik pada makanan.
Diagnosa
keperawatan ini tidak muncul dalam kasus karena tidak ada data pendukung untuk
diagnosa keperawatan ini. Pengkajian yang penulis lakukan diperoleh hasil dalam
kasus didapatkan data pasien mengatakan nafsu makan baik, makan 3 kali sehari,
habis 1 porsi, dan tidak mengalami mual dan muntah, pasien juga diberikan
injeksi ranitidine 30 mg untuk mencegah terjadinya anoreksia, pada pemeriksaan
laboratorium juga nilai glukosa dan elektrolit normal, glukosa sewaktu 196
mg/dL, natrium 139 mmol/L, kalium 3,8 mmol/L, klorida 97 mmol/L.
c. Resiko
tinggi terhadap infeksi berhubungan dengan tidak adekuatnya pertahanan utama (penurunan
kerja silia, menetapnya sekret), tidak adekuatnya imunitas (kerusakan jaringan,
peningkatan pemajanan pada lingkungan), proses penyakit kronis, malnutrisi.
Resiko tinggi
terhadap infeksi menurut Amin (2013) adalah mengalami peningkatan resiko terserang
organisme patogenik. Batasan karakteristik menurut Doenges (2000) adalah tidak
ada tanda-tanda dan gejala-gejala resiko infeksi.
Diagnosa
keperawatan ini tidak muncul dalam kasus karena tidak diperoleh data pendukung
untuk diagnosa keperawatan ini. Pengkajian yang dilakukan penulis yaitu pasien
tidak mengalami tanda dan gejala infeksi, leukosit 9120/UL, suhu tubuh selama 3
hari dalam batas normal (36,5-37,5o c).
BAB V
PENUTUP
A.
Kesimpulan
Dari hasil asuhan keperawatan pada Tn. B dengan Penyakit Paru
Obstruksi Kronis, maka dapat diambil kesimpulan bahwa :
1.
Melakukan pengkajian pada Tn. B terkait dengan
penyakit paru obstruksi kronis.
Dalam
melakukan pengkajian dengan Tn. B, penulis mengalami kesulitan dalam melakukan
komunikasi dengan Tn. B karena Tn. B kesulitan berbicara. Maka dari itu,
penulis tidak hanya melakukan wawancara pada pasien saja, tetapi juga pada
anggota keluarga Tn. B.
2.
Merumuskan diagnosa keperawatan pada Tn.
B.
Dari
hasil pengkajian yang dilakukan oleh penulis, penulis memprioritaskan 3
diagnosa yaitu bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan peningkatan
produksi sekret, intoleransi aktivitas berhubungan dengan kerusakan pertukaran
gas dan gangguan pola tidur berhubungan dengan batuk.
3.
Melakukan perencanaan keperawatan pada Tn. B.
Perencanaan
yang dibuat disesuaikan dengan kondisi pasien. Sehingga intervensi yang
dilakukan dapat terlaksana dengan baik berkat dukungan dan kerjasama dari Tn. B
dan anggota keluarga Tn. B dalam mengatasi penyakit yang dideritanya. Saat
penulis melakukan kontrak waktu untuk pemberian asuhan keperawatan yang akan
dilakukan selanjutnya, pasien berkenan dan anggota keluarga pasien juga
kooperatif.
4.
Melakukan tindakan keperawatan pada Tn. B terkait
penyakit paru obstruksi kronis yang dialami Tn. B.
Saat
dilakukan tindakan keperawatan, Tn. B sangat kooperatif saat dilakukan injeksi,
fisioterapi dada, diajarkan teknik mengeluarkan sekret dengan batuk efektif dan
pasien juga memperhatikan saran yang diberikan oleh penulis antara lain minum
air hangat matang untuk memudahkan keluarnya sekret.
5.
Melakukan evaluasi keperawatan pada keluarga
Tn. B.
Evaluasi
setelah memberikan tindakan keperawatan selama 3 hari, untuk diagnosa pertama
belum teratasi, sedangkan untuk diagnosa kedua dan ketiga sudah teratasi.
6.
Melakukan dokumentasi keperawatan pada keluarga
Tn. B.
Setelah
melakukan tindakan keperawatan, penulis mendokumentasikan tindakan tersebut
dalam catatan keperawatan yang penulis buat.
B.
Saran
1. Rumah Sakit
Penulis memberikan
saran kepada rumah sakit agar dapat meningkatkan dan mempertahankan standar
asuhan keperawatan sehingga mutu pelayanan rumah sakit dapat terjaga.
2. Institusi Pendidikan
Penulis berharap
akademik dapat menyediakan sumber buku dengan tahun dan penerbit terbaru
sebagai bahan informasi yang penting dalam pembuatan karya tulis ilmiah
ini dan dapat meningkatkan kualitas
pendidikan terutama dengan pembuatan asuhan keperawatan dalam praktek maupun
teori.
3. Profesi Perawat
Penulis berharap agar
perawat ruangan dapat meningkatkan mutu pelayanan, lebih ramah lagi terhadap
pasien dan dapat memberikan asuhan keperawatan dengan sebaik-baiknya.
DAFTAR PUSTAKA
Amin,
Hardhi. 2013. Aplikasi Asuhan Keperawatan
berdasarkan Diagnosa Medis NANDA NIC NOC. Yogyakarta : Media Action.
Arikunto.
2002. Prosedur Penelitian Suatu
Pendekatan Praktik. Yogyakarta : FIP. IKIP.
Asih,
Niluh Gede Yasmin. 2003. Keperawatan
Medikal Bedah Klien dengan Gangguan Sistem Pernafasan. Jakarta : EGC Buku
Kedokteran.
Asmadi.
2008. Teknik Prosedural Keperawatan
Konsep dan Aplikasi Kebutuhan Dasar Klien. Jakarta : Salemba Medika.
Brashers,
Valentina L. 2007. Aplikasi Klinis
Patofisiologi Pemeriksaan dan Manajemen Edisi 2. Jakarta : EGC Buku
Kedokteran.
Doenges,
Marilynn E. 2000. Rencana Asuhan
Keperawatan Pedoman Untuk Perencanaan dan Pendokumentasian Perawatan Pasien.
Jakarta : EGC Buku Kedokteran.
Engram,
Barbara. 2000. Rencana Asuhan Keperawatan
Medikal Bedah Volume 1. Jakarta : EGC Buku Kedokteran.
Hidayat,
Azis Alimul. 2008. Kebutuhan Dasar
Manusia Aplikasi Konsep dan Proses Keperawatan. Jakarta : Salemba Medika.
Kasanah.
2011. Analisis Keakuratan Kode Diagnosis
Penyakit Paru Obstruksi Kronis Eksasebrasi Akut Berdasarkan ICD 10 Pada Dokumen
Rekam Medis Pasien Rawat Inap Di RSUD SRAGEN. Sragen : Jurnal Keperawatan.
Mansjoer,
Arif. 2000. Kapita Selekta Kedokteran.
Jakarta : EGC Buku Kedokteran.
Nazir.
2000. Metode Penelitian. Jakarta :
EGC Buku Kedokteran.
Nursalam.
2001. Proses dan Prinsip Keperawatan :
Konsep dan Praktik. Jakarta : Salemba Medika.
Reeves,
Charlene J. 2001. Buku Satu Keperawatan
Medikal Bedah. Jakarta : Salemba Medika.
Rumah
Sakit Margono Soekardjo Purwokerto. 2014. Data
Rekam Medik. Rumah Sakit Margono Soekardjo Purwokerto : tidak dipublikasikan.
★★
BalasHapusOBAT ASMA
BalasHapusinfo yang menarik
Saat ini dunia pengobatan tradisional modern telah dikejutkan dengan teripang emas yakni bahan alami yang mampu mengobati beragam penyakit, salah satunya adalah mampu dijadikan obat jantung bengkak,obat tbc paru sehingga tbc paru bisa sembuh tanpa efek samping. Selain itu bagi anda yang saat ini sedang mencari cara mengobati hepatitis b yang aman maka konsumsi teripang emas bisa menjadi solusinya. Teripang emas juga sangat baik dan tepat dijadikan sebagai pengobatan jantung lemah dan berbagai gangguan jantung lainnya.
BalasHapussolusi secara herbal untuk pengahan glaukoma dan mengurangi efek buruk dari glaukoma bisa salah satu carany adalah dengan mengkonsumsi obat glaukoma herbal. Kini hadir obat keputihan tradisional yang terbuat
BalasHapusdari berbagai bahan herbal yang berkhasiat. Inilah cara alternatif untuk membantu proses penyembuhan keluhan penebalan dinding rahim obat penebalan dinding rahim
Thank you for the information gan, may be useful for all of us.
BalasHapusGreetings from us:
Links We wish Beneficial For Information About Health.
Cara Alami Sembuhkan Asam Urat Dengan Cepat
Cara Mengobati Tumor Otak
Obat Herbal Kista Tanpa Operasi
Cara Mengobati Diabetes Melitus Secara Alami
Cara Ampuh Mengobati Kanker Prostat Secara Alami Tanpa Operasi
Pengobatan Tradisional Jantung Koroner
Pengobatan Tradisional Wasir Tanpa Operasi
We Wait Further Information gan ....
Before we say many thanks for having given a very useful information .
BalasHapusAkibat Cedera Tulang Belakang
Obat Mata Eye Care Softgel
Cara Mengobati Fistula Ani Secara Alami Tanpa Operasi
Cara Ampuh Menyembuhkan Sakit Perut Secara Alami
Cara Ampuh Menyembuhkan Sakit Perut Secara Alami
Salah satu terapi pengotan tumor otak tanpa operasi yang bisa anda lakukan adalah dengan konsumsi jelly gamat yakni obat alami yang dibuat dari teripang emas, selain itu jelly gamat juga bisa dijadikan obat tumor payudara serta obat benjolan di payudara. Dan andapun yang menderita kelenjar getah bening di leher bengkak, liver anda bisa mengkonsumsinya. Tanpa terkecuali anda yang memiliki keluhan tbc paru hingga gangguan lambung dan miom anda pun bisa mengkonsumsinya sungguh hebat bukan.
BalasHapusThanks for the information, here I have seen your article, and I think your article is very good, and it would be nice if it is updated all the time. Thank you, please permit to share my health articles, and good regards
BalasHapusObat Jelly Gamat QnC 100% Alami
Obat Tradisional Sakit Pinggang Sebelah Kiri Dan Kanan
Makanan Yang Baik Untuk Penderita Radang Usus
Cara Menyembuhkan Penyakit Epilepsi Pada Anak
Obat Nyeri Sendi Di Apotik
Makanan Yang Dianjurkan Untuk Penderita Hipertiroid
http://gadiespingitan.blogspot.co.id/2014/08/asuhan-keperawatan-pada-pasien-dengan.html
BalasHapushttp://fullyramblomatic-yahtzee.blogspot.co.id/2015/02/to-catch-hat.html
http://gojil-jil.blogspot.co.id/2011/04/hipertensi.html
http://hudenizia.blogspot.co.id/2010/12/askep-fraktur-os-nasal.html
http://iainmccaig.blogspot.co.id/2010/08/how-to-draw-eye.html
http://hucksblog.blogspot.co.id/2007/11/bee-season.html
http://how2dostuff.blogspot.co.id/2010/02/how-to-make-ferrofluid-cheap-fast-and.html
http://healthyurbanplanning.blogspot.co.id/2011/01/kenyan-informal-settlements-improvement.html
http://hidayatulmhs.blogspot.co.id/2015/01/asuhan-keperawatan-pada-pasien-dengan_14.html
http://inwie31.blogspot.co.id/2013/04/makalah-pruritus_1102.html
If the society as a whole was to be healthy, then the whole world would be a better place for everyone. This isn't the case though, since people have to fall ill once in a while. This is manageable though, with the presence of qualified experts in nursing. Branding Content This post is great, glad to have seen it.
BalasHapusSetelah saya baca , artikel yang anda sajikan sangat bermanfaat sekali untuk semua orang .
BalasHapusUpdate terus artikelnya admin agar saya bisa selalu membaca berita terbaru dari halaman anda.
Obat Komplikasi Tradisional
Cara Menghilangkan Penyakit Varikokel Secara Alami
Obat Ampuh Untuk Angin Duduk
Pengobatan Bronkitis Dengan Obat Tradisional
Apakah Penyakit Batuk Rejan Bisa Sembuh
Thankas for the information, do not forget to update and hold yes
BalasHapusMay be useful
Agen-Resmi-Jelly-Gamat-QnC-kota-tegal
Agen-Resmi-Jelly-Gamat-QnC-kota-Yogyakarta
Agen-Resmi-Jelly-Gamat-QnC-kabupaten-bantul
Exceptional information, thanks. We wait for more information
BalasHapusCara Atasi Limfoma Secara Cepat Dan Tepat
Mengenal Penyakit Kanker Payudara
Gejala Awal Penyakit Ginjal
Obat Herbal Penyakit Kanker Kolorektal
Agen Resmi Jelly Gamat Qnc Kabupaten Jayapura Sentani
Terimakasih informasinya sangat bermanfaat gan , jangan lupa di update blogspotnya ..
BalasHapusObat Menghilangkan Panu Yang Membandel | Di Badan & Muka
Obat Gatal Pada Selangkangan Dan Bokong Di Apotik
Cara Mengobati Biang Keringat Pada Bayi Secara Alami Dan Cepat
Cara Mengobati Balanitis Dengan Tuntas Secara Alami | Obat Belanitis Di Apotik
Cara Mengobati Tinea Cruris Secara Alami Dengan Obat Tradisional
Your site is very helpful we are very waiting for the latest information
BalasHapusGood luck to all of us
obat tukak lambung herbal
obat varikokel tradisional
obat tradisional mastitis
You have really shared a informative and interesting blog post with people
BalasHapusAgen Resmi Jelly Gamat QnC kota Cirebon
waiting for lho..semoga what is given can be useful
BalasHapus.success always everything
khasiat tomat untuk prostat
biaya operasi kelainan katup jantung
obat batuk berdahak
Pengobatan Alternatif Penyakit Ketombe Terbukti Sembuh Total
BalasHapusPengobatan Alternativ penyakit Kecanduan Alkohol Secara Alami Terbukti Sembuh Total
Obat Alternatif Keracunan makanan Terbaik 100% Alami Manjur
Tips Untuk Menghilangkan Nikotin Dalam Paru-paru Secara Ampuh
Obat alternatif Kesehatan Mental 100% Alami Manjur
Thank you very much for the presentation of the information on this day is quite impressive.
BalasHapusObat Herbal Leukimia Tanpa Cuci Darah
Cara Mengobati Kanker Hati Secara Alami
Cara Alami Mengobati Gendang Telinga Pecah
Cara Menyembuhkan Difteri Secara Alami
Obat Tradisional Penyakit Hartnup
Your site is the best
BalasHapusThe latest information we are waiting for lho..semoga what is given can be useful
Terimakash..success always everything..salam know ..
obat ginjal kronis tradisional manjur
pengobatan diabetes melitus secara tradisional
obat penurun trigliserida tinggi
Thank you for the information. This was incredible and I love being able to read and visit your blog.
BalasHapusCara Ampuh Mengobati Penyakit Dispareunia Secara Alami Sampai Sembuh Total
Obat Dispareunia Tradisional Terbaik 100% Alami MANJUR
Cara Ampuh Mengobati Dislokasi Bahu Secara Alami Sampai Sembuh Total
Obat Maag Ampuh, Cara Untuk Mengatasi Maag Kambuh Secara Alami
Thanks for the information, this information is very useful for us ... plus continue ..
BalasHapusCara Menghilangkan Batuk Berdahak Berkepanjangan Secara Alami
Apa Yang Harus Dilakukan Jika Asam Urat Kambuh
Kenapa Air Kencing Keruh Dan Berbau
Post that you provide on this day so very interesting demand, thanks.
BalasHapusPenanganan Diabetes Gestasional Pada Ibu Hamil
Penyebab Sakit Tenggorokan Serta Obat Alami Sakit Tenggorokan
Pengobatan Alternatif Prostatitis Secara Tradisional
Cara Ampuh Mengobati Kanker Serviks Tanpa Operasi
Cara Alami Mengobatu Penyakit BPPV
Congratulations reactivities ,, highly awaited new information from this site
BalasHapusGood luck !!
obat epilepsi tradisional
obat leukosit tinggi herbal
terima kasih
BalasHapusObat Tradisional Penyakit Kanker Tulang
Makanan Yang Baik Untuk Penderita Kanker Tulang
Gejala, Penyebab Kanker Tulang Serta Pengobatannya
Gejala Kanker Tulang Belakang
Pengobatan Herbal Leukimia (Kanker Darah)
Makanan Pantangan Kanker Darah
Obat Leukimia Pada Anak
Obat Tradisional Kanker Nasofaring
Pantangan Makanan Kanker Nasofaring
Obat Pneumonia Herbal
try and pray
BalasHapusCara Menghilangkan Lendir Di Paru-Paru
Cara Mengobati Telinga Bernanah Dan Berdarah
Cara Mengobati Nyeri Otot Kaki Pada Anak
Cara Mengobati Panas Dalam Pada Anak
Cara Mengobati Hepatitis Paling Ampuh
Obat Herbal Infeksi Saluran Kemih Pada Anak
Pantangan Makanan Kanker Serviks
Apakah Penyakit Vertigo Berbahaya
Apakah Penyakit Miom Berbahaya
terima kasih telah memberikan informasi yang bermanfaat
BalasHapusAgen QnC Jelly Gamat Kota Yogyakarta
Agen Resmi QnC Jelly Gamat Kota Yogyakarta
Agen Resmi QnC Jelly Gamat Kabupaten Bantul
Agen Resmi QnC Jelly Gamat Kabupaten Wonosari Gunungkidul
Agen Resmi QnC Jelly Gamat Kota Solo Surakarta
Agen Resmi QnC Jelly Gamat Kabupaten Pacitan
Agen QnC Jelly Gamat Kabupaten Wates Kulon Progo
Agen QnC Jelly Gamat Kota Sleman
Interesting articles, success continues!
BalasHapusObat Kencing Manis Yang Sudah Terbukti Khasiatnya
Bahaya Penyakit Kencing Manis
Obat Herbal QnC Jelly Gamat Asli Tasikmalaya
Cara Mengatasi kulit gatal-gatal merah
Obat Iritasi Kulit Selangkangan Paling Ampuh
Obat Iritasi Kulit Selangkangan terbaik
Good luck ,, in waiting for other information from your site
BalasHapussend regards for success
Pengobatan Alami Ginjal Bocor Mujarab
ramuan obat herbal wasir
obat kanker payudara alami
This article is very stuffy and nice
BalasHapusObat Untuk Menetralkan Asam Lambung
Buah Yang Baik Untuk Penderita Asam Lambung Tinggi
Makanan Yang Harus Dihindari Penderita Asam Lambung
Jenis Makanan Penetral Asam Lambung
all good, very easy to understand, improve again ..
BalasHapusObat Panu Kadas Kurap Paling Ampuh Di Apotik
Obat Flek Paru Paru Di Apotik
Obat Anyang Anyangan Di Apotik
Resep Obat Kista Ovarium Di Apotik
Obat Kurap Paling Ampuh Di Apotik
Obat Sakit Lutut Di Apotik
Obat Pembersih Paru Paru Di Apotik
Obat Penyakit Kulit Eksim Di Apotik
Obat Nyeri Sendi Dan Otot Di Apotik
Obat Penurun Gula Darah Di Apotik Paling Ampuh
BalasHapusInformasi seputar dunia kesehatannya sangat bermanfaat ... update terus min ...
Penyebab Sering Sakit Sendi Mendadak
Kaki Sering Pegal Tanda Penyakit Apa
Kaki Pegal Pegal Saat Malam Hari
Obat Tradisional Untuk Penyakit Nyeri Sendi
obat nyeri otot paha dan betis
Penyebab Jari Tangan Kaku Setelah Bangun Tidur
Cara Mengobati Radang Sendi Secara Alami Dan Cepat Dengan Obat Alami
Inforasi very useful and can add insight, happy to be on your page
BalasHapusAgen Resmi QnC Jelly Gamat Di Bandar Lampung
Agen Resmi Jelly Gamat QnC Asli Bandung
Agen Resmi QnC Jelly Gamat Di Sumedang
Agen Resmi QnC Jelly Gamat Asli Di Yogyakarta
Agen Resmi QnC Jelly Gamat Terbaik Di Semarang
Thanks for the information presented on your website
BalasHapusVery in waiting for other information
obt miom tradisional aman
cara mengatasi keringat berlebihan
bahaya jantung bocor
The article is good, my information becomes increasing, in the update continue the article to be able to listen to other information ..
BalasHapusPengobatan Alternatif Kista Bartholin
Cara Mengobati Kista Bartholin Dengan Daun Sirsak
Apakah Kista Bartholin Dapat Mengganggu Kehamilan
Nama Antibiotik Untuk Kista Bartholin
Perawatan Luka Pasca Operasi Kista Bartholin
Biaya Operasi Kista Bartholin
Apakah Kista Bartholin Harus Di Operasi
Obat Kista Bartholin Agar Cepat Pecah
Ciri Ciri Penyakit Kista Bartholin
informasi yang bermanfaat
BalasHapusObat Tradisional Ginjal Bengkak
Obat Leukimia Kanker Darah
Obat Leukimia Anak
Makanan Pantangan Leukimia
Sites like these I'm looking for
BalasHapusThanks for the information, in tunggua keep the latest news
obat nyeri bahu tradisional
obat sakit lutut saat di tekuk
obat kanker nasofaring tradisional
semoga bermanfaat ^_^
BalasHapusCara Mengeluarkan Lendir Di Paru-Paru
Cara Mengobati Hepatitis
Obat Anemia Kurang Darah
Obat Herbal ISPA
Cara Mengobati Infeksi Tulang
Glad today because a lot of getting knowledge from posting thank you serve.
BalasHapusObat Alami Ginjal Bengkak Yang Ampuh
Waspadai Gejala Dan Penyebab Kanker Lambung
Cara Alami Mengobati Tendinitis Terampuh
Tanaman Obat Untuk Penyakit Leukimia
Obat Rheumatoid Arthritis Tradisional
This is really amazing, an article that gives motivation to all and truly useful. thank you, do not forget to visit also yes :-)
BalasHapusCara Ampuh Mengobati Kista Bartholin Dengan Cepat
https://emasgamatkapsul.blogspot.com/2017/11/pantangan-makanan-bagi-penderita-kanker-perut.html
5 Tanaman Herbal Untuk Mengatasi Kanker Perut
Cara Menyembuhkan Defek Septum Ventrikel Dengan Cepat
Obat Perikarditis Herbal Paling Ampuh 100% Aman
Cara Menyembuhkan Degenerasi Makula Dengan Cepat
Sharing Bagi anda yang sedang mencari Rangka Atap Baja Ringan di Jakarta, Baik di wilayah Jakarta pusat, Jakarta Barat, Jakarta Utara, Jakarta Timur, Jakarta Selatan. atau Baja Ringan Di Depok Jawa Barat dan Plafon Gypsum Bekasi jadi anda tidak usah bingung lagi jika ingin memasang baja ringan dan mencari harga termurah di wilayah jakarta dan sekitarnya.
BalasHapuskarena kamilah jawaban dari kebingungan yang anda rasakan.
Kanopi Baja Ringan Bekasi
Solusi untuk Penderita Sesak Nafas, Asma dan Paru-Paru Paling Ampuh
Informasi yang anda bagikan ini bermanfaat sekali untuk kami, Banyak hikmah dan pelajaran yang bisa kami ambil dari artikel ini. Dan kami ingin meminta ijin untuk menyimpan link seputar kesehatan, yang mana mungkin bisa bermafaat juga untuk anda.
BalasHapusDaftar Makanan yang Baik Dikonsumsi Penderita Usus Buntu
Daftar Makanan yang Tidak Boleh Dimakan Oleh Penderita Usus Buntu
Manfaat Minum Yakult Untuk Penderita Penyakit Usus Buntu
Cara Mencegah Usus Buntu Secara Alami dan Aman
Fungsi Usus Buntu yang Belum Diketahui Banyak Orang
Survivors move back admin? Thank you for presenting the information very interesting
BalasHapusPengobatan Alami Demam Berdarah Dengue
Walatra Jelly Gamat Emas Kapsul
Apakah Usus Buntu Bisa Sembuh Tanpa Operasi ?
Kenali Gejala Penyakit Gastritis
Cara Mengobati Stenosis Katup Mitral
Thankz a lot
BalasHapusViagra
Ciri Viagra Asli
Viagra
Ciri Viagra Asli
Vimax
Obat Kuat
Celana Hernia
penirum
I like your topic, after reading your article very helpful at all and can be a source of reference
BalasHapusI will wait for your next article updates
Thank you, for sharing
Penirum
Penirum Asli
Titan Gel
Vimax
Hammer Of Thor
Interesting articles, I hope more and more visitors. Continued success !!
BalasHapusObat Sariawan
Obat Usus Buntu
Obat Tradisional Darah Tinggi
Daily information presentation is always very creative.
BalasHapusObat Hernia Paling Ampuh
Pengobatan Alternatif Batuk Berdahak Secara Tradisional
Cara Membuat Teh Jahe Untuk Mengobati Migren
Bahaya Mengkonsumsi Makanan Manis Berlebihan
Penyebab Sakit Pinggang
informasi terkait mengatasi masalah kesehatan tulang dan sendi
BalasHapusMakanan Yang Baik Untuk Sakit Tulang Dan Sendi
Obat Demam Rematik
Obat Encok Di Bahu
Tanaman Obat Encok
Obat Tengeng Paling Ampuh
http://www.antiacneliyoskin.com/cream-pencerah-wajah-terlaris/
BalasHapushttp://www.antiacneliyoskin.com/cream-pencerah-wajah-cepat-dan-permanen/
http://www.antiacneliyoskin.com/cream-pencerah-wajah-yang-aman/
http://www.antiacneliyoskin.com/cream-pencerah-wajah-yang-aman-untuk-ibu-hamil/
http://www.antiacneliyoskin.com/cream-pencerah-wajah-yang-aman-bpom/
http://www.antiacneliyoskin.com/cream-pencerah-wajah-yang-bagus-untuk-remaja/
http://www.antiacneliyoskin.com/cream-pencerah-wajah-terbaik/
Very interesting information presentation.
BalasHapusPenyakit Leukimia Menular Atau Tidak
Cara Mengobati Penyempitan Tulang Belakang Secara Alami
Obat Alami Untuk Maag Kronis
Obat Alami Hemoroid Yang Ampuh
Obat Untuk Menyembuhkan Jantung Bengkak Alami
Keep in mind the information in this article.
BalasHapusObat Alami Untuk Kanker Empedu
Pengobatan Alami Untuk Infeksi Paru Paru
Cara Alami Mengobati Kelopak Mata Yang Bengkak
Walatra Jelly Gamat Emas Kapsul
obat alami mata berbayang
BalasHapuscara mengecilkan perut buncit
BalasHapusGreetings admin
BalasHapusI like your topic, after reading your article very helpful at all and can be a source of reference
I will wait for your next article updates
Thank you, for sharing
Obat Aborsi
Jual Obat Aborsi
Obat Penggugur
Obat Aborsi Ampuh
Obat Cytotec
Jual Obat Cytotec
Obat Aborsi Dokter
Obat Penggugur Kandungan
Obat Abosi 1 Bulan
Obat Abosi 2 Bulan
Obat Abosi 3 Bulan
Obat Abosi 4 Bulan
Obat Abosi 5 Bulan
Obat Abosi 6 Bulan
Nice artickle, thanks has been sharing this information. Do not forget to visit our website to share information and knowledge about health.
BalasHapusObat Viagra
Viagra Asli
Khasiat Obat Viagra
Pil Biru
Penirum Asli
Thanks for information . I really like your article
BalasHapushttp://rizkyherbal.com/obat-tbc-herbal-di-apotik/
http://rizkyherbal.com/obat-kanker-usus-besar-stadium-4-alami/
thanks a lot of information very useful and very helpful
BalasHapushttp://obatasamuratagaricpro.com/obat-stroke-paling-fenomenal/
http://obatasamuratagaricpro.com/obat-gagal-ginjal-tanpa-cuci-darah/
http://obatasamuratagaricpro.com/obat-hepatitis-akut/
http://obatasamuratagaricpro.com/obat-kanker-prostat-yang-ampuh/
http://obatasamuratagaricpro.com/obat-jantung-koroner-ampuh/
http://rizkyherbal.com/obat-kanker-prostat-tanpa-operasi/
http://rizkyherbal.com/pengobatan-hernia-tanpa-operasi/
http://rizkyherbal.com/pengobatan-jantung-koroner-tanpa-operasi/
http://rizkyherbal.com/obat-tbc-herbal-di-apotik/
http://rizkyherbal.com/obat-kanker-usus-besar-stadium-4-alami/
Good luck ,, in waiting for other information from your site
BalasHapussend regards for success
cara mengatasi mata merah
obat gondok beracun
obat tradisional hipertiroid
It's true that happiness when sharing small things but can be of great benefit to people including this article is very useful.
BalasHapusobat hipertiroid alami
obat batu ginjal manjur
cara mengatasi hipertiroid
Cara Alami Mengeluarkan Batu Ginjal Tanpa Operasi
useful article
BalasHapuscara menyembuhkan telinga berdengung
Your page is very good. I like it very much. Hopefully I can cooperate well.
BalasHapusPantangan Makanan Penyakit Penyakit Gondok
Thanks for the information presented on your website
BalasHapusVery in waiting for other information
obat tradisional lambung bengkak
makanan untuk hepatitis b kronis
Congratulations reactivities ,, highly awaited new information from this site
BalasHapusGood luck !!
tanaman obat fatty liver
obat kista ginjal tradisional
Hopefully tomorrow you can present more interesting information like this.
BalasHapusAkibat Kolesterol Tinggi
Obat Herbal Aspergillosis
Inilah Angka Kematian Akibat Penyakit Jantung
Obat Untuk Menurunkan Hipertensi
Keep strong
BalasHapuscara mengobati benjolan di leher sebelah kanan tanpa operasi
hopefully what you want can be achieved easily and well
BalasHapusMakanan Untuk Penderita Syaraf Kejepit
Penyebab Osteoporosis Pada Usia muda
Makanan Yang Dilarang Bagi Penderita Osteoporosis
may be useful
BalasHapusKhasiat QnC Jelly Gamat Untuk Benjolan Di Ketiak
Cara Pemesanan Obat Benjolan Di Ketiak
thank you admin
BalasHapusthe article is very interesting, it helps me and can be used for reference.
hopefully successful admin always
Obat Aborsi
Jual Obat Aborsi
Obat Cytotec
Penggugur Kandungan
Obat Penggugur
Obat Penggugur Kandungan
Obat Aborsi Usia 1 Bulan
Obat Aborsi Usia 2 Bulan
Obat Aborsi Usia 3 Bulan
Obat Aborsi Usia 4 Bulan
Obat Aborsi Usia 5 Bulan
Obat Aborsi Usia 6 Bulan
Obat Aborsi
Jual Obat Aborsi
Obat Cytotec
Penggugur Kandungan
Obat Penggugur Kandungan
I get your page from my article friends, hopefully it can work together.
BalasHapusCara Mengatasi Benjolan Di Leher
Prioritize your health while not yet suffering from various diseases.
BalasHapusGejala Tumor Otak
Fishing is not just a hobby, but fishing can also eliminate boredom, stress, fatigue from activities and work that accumulates.
BalasHapusEssen Ikan Lele Galatama Jitu
Do you like fishing? please visit our website.
BalasHapusEssen Ikan Mas Segala Cuaca
I really like your information.
BalasHapusUmpan Jitu Ikan Lele Harian Malam Hari
The information you submit is very helpful. thanks
BalasHapusUmpan Ikan Lele Di Kolam Air Keruh
Alhamdulillah saya sudah sembuh dari PPOK.
BalasHapusSaya sembuh semenjak konsultasi dan minum obat resep dari pengobatan terpadu ah9779 yang di rekomendasi kan oleh teman saya ...
Alhamdulillah semenjak rutin kosumsi obat resep beliau yang saya pesan langsung dari beliau nafas saya menjadi lega dan dahak serta mendengkur saya hilang... Jadi buat saudara yang lain kalau belum sembuh coba berobat dengan beliau... Bisa datang langsung atau hanya pesan obat nya saja. Ini no beliau 0822-9423-8289 semoga saudara bisa sembuh juga seperti saya amin...
The article that you created is very helpful, thank you. Let's see our website :)
BalasHapusOplosan Essen Ikan Tawes Segala Cuaca
Thank you for all of your knowledge given to us, hopefully you can benefit.
BalasHapus2 Racikan Umpan Ikan Tawes Dengan Essen Katilayu
Good information, visit our website if you have a hobby of fishing.
BalasHapusUmpan Ikan Patin Untuk Di Waduk
Like fishing pomfret? let's see our website.
BalasHapusUmpan Alami Ikan Bawal Malam Hari